肝硬化

肝硬化是由一种或多种原因引起的.以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变,临床以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

病因在我国,目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主;在欧美国家,酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%~90%。(一)病毒性肝炎乙型肝炎病毒(HBV)感染为最常见的病因,其次为丙型肝炎病毒(HCV)感染。从病毒性肝炎发展为肝硬化短至数月，长达数十年。甲型肝炎病毒和戊型肝类病毒感染所致肝炎一般不发展为肝硬化。(二)酒精长期大量饮酒导致肝细胞损害.脂肪沉积及肝脏纤维化，逐渐发展为肝硬化，营养不良、合并HBV或HCV感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。(三)胆汁淤积任何原因引起肝内、外胆道梗阻,持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因,可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。(四)循环障碍肝静脉和(或)下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性)可致肝脏长期淤血肝细跑变性及纤维化，最终发展为瘀血性肝硬化。(五)药物或化学毒物长期服用损伤肝脏的药物及接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物可引起中毒性肝炎,最终演变为肝硬化(。(六)免疫疾病自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。

(七)寄生虫感染血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞,形成纤维性结节。由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近,纤维化常使门静脉灌注障碍,所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。华支睾吸虫寄生于人肝内、外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症(肝吸虫病)可逐渐进展为肝硬化。(八)遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷,某些代谢产物沉积于肝脏.引起肝细胞坏死和结缔组织增生。主要有:1.铜代谢亲乱也称肝豆状核变性,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因定位于13q14.3,该基因编码产物为转运铜离子的P型ATP酶。由于该酶的功能障碍,致使铜在体内沉积，损害肝.脑等器官而致病。2.血色病因第6对染色体上基因异常,导致小肠黏膜对食物内铁吸收增加，过多的铁沉积在肝脏,引起纤维组织增生及脏器功能障碍。

3.α1抗胰蛋白酶缺乏症，α1抗胰蛋白是肝脏合成的一种低分子糖蛋白，由于遗传缺陷,正常α1-AT显著减少,异常的α1-AT分子量小而溶解度低,以致肝脏不能排至血中,大量积聚于肝细胞内,肝组织受损,引起肝硬化。

其他如半乳糖血症、血友病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症等亦可导致肝硬化。

(九)营养障碍

长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。

(十)原因不明

部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生,也称隐源性肝硬化。注意在尚未充分甄别上述各种病因前,不宜轻易做出原因不明肝硬化的结论,以免影响肝硬化的对因治疗。

发病机制及病理

肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。

肝脏的再生能力很大。正常肝脏切除70%~80%，仍可维持正常生理功能;人体正常肝叶切除约1年后,残肝可恢复至原来肝脏的重量。各种病因导致肝细胞变性或坏死，若病因持续存在,再生的肝细胞难以恢复正常的肝结构,形成无规则的结节。

炎症等致病因素激活肝星形细胞,胶原合成增加、降解减少,总胶原量可增至正常的3~10倍,沉积于Disse间隙，导致间隙增宽,肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失,形成弥漫性屏障，称为肝窦毛细血管化。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻,直接干扰肝细胞功能,导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭窄、血流受阻肝内阻力增加，影响门静脉血流动力学，造成肝细胞缺氧和养料供给障碍,加重肝细胞坏死,使始动因子得以持续起作用。

汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展,这些纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶,形成典型的肝硬化组织病理形态。肝纤维化发展的同时，伴有显著的、非正常的血管增殖，使肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支等，这不仅是形成门静脉高压的病理基础，而且是加重肝细胞的营养障碍、促进肝硬化发展的重要机制。

临床表现

肝硬化通常起病隐匿,病程发展缓慢,临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期和失代偿期。

(一)代偿期

大部分患者无症状或症状较轻,可有腹部不适.乏力、食欲减退,消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化的药物可缓解。患者营养状态尚可,肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化,脾脏因门静脉高压常有轻、中度肿大。肝功能实验检查正常或轻度异常。

(二)失代偿期

症状较明显,主要有肝功能减退和门静脉高压两类临宋表现。

1.肝功能减退

(1)消化吸收不良，食欲减退，恶心、厌食,腹胀，餐后加重,荤食后易泻,多与门静脉高压时胃肠道淤血水肿消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。

(2)营养不良，一般情况较差，消瘦、乏力,精神不振,甚至因衰弱而卧床不起,患者皮肤干枯或水肿。

(3)黄疸，皮肤、巩膜黄染、尿色深,肝细胞进行性或广泛坏死;肝功能衰竭时,黄疸持续加重,多系肝细胞性黄疸。

(4)出血和贫血，常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜淤点、瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

(5)内分泌失调，肝脏是多种激素转化降解的重要器官,但激素并不是简单被动地在肝内被代谢降解，其本身或代谢产物均参与肝脏疾病的发生、发展过程。

①性激素代谢:常见雌激素增多,雄激素减少。前者与肝脏对其灭活减少有关，后者与升高的雌激素反馈抑制垂体促性腺激素释放,从而引起睾丸间质细胞分泌雄激素减少有关。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性有月经失调、闭经不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现均与雌激素增多有关。

②肾上腺皮质功能:肝硬化时,合成肾上腺皮质激素重要的原料胆固醇酯减少,肾上腺皮质激素合成不足;促皮质素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退,促黑素细胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄,晦暗无光,称肝病面容。

③抗利尿激素，促进腹水形成

④甲状腺激素，肝硬化患者血清总T3,、游离T3降低,游离T4正常或偏高，严重者T4也降低，这些改变与肝病严重程度之间具有相关性。

(6)不规则低热，肝脏对致热因子等灭活降低,还可由继发性感染所致。(7)低白蛋白血症，患者常有下肢水肿及腹水2.门静脉高压，多属肝内型,门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大，脾功能亢进.肝肾综合征，肝肺综合征等,被认为是继病因之后的推动肝功能减退的重要病理生理环节,是肝硬化的主要死因之一。(1)腹水:是肝功能减退和门静脉高压的共同结果,是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀,大量腹水使腹部膨隆状如蛙腹,甚至促进脐疝等腹疝形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。腹水形成的机制涉及:

①门静脉高压,皮腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素。

②有效循环血容量不足，肾血流减少,肾素血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低,排钠和排尿量减少。

③低白蛋白血症,白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低,毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。

④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱,导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管.使钠重吸收增加;后者作用于集合管,使水的吸收增加。水、钠潴留，尿量减少。

⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力,肝窦内压升高,肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔,参与腹水形成。(2)门-腔侧支循环开放:持续门静脉高压,机体代偿性脾功能亢进,出现肝内、外分流。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支,使门静脉血流绕过肝小叶,通过交通支进入肝静脉;肝外分流主要与肝外门静脉的血管新生有关,也可使平时闭合的门-腔静脉系统间的交通支重新开放,其与腔静脉系统间形成的侧支循环,使部分门静脉血流由此进人腔静脉，回流人心脏。

常见的侧支循环有;

①食管胃底静脉曲张(EGV):门静脉系统的胃冠状静脉在食管下段和胃底处，与腔静脉系统的食管静脉、奇静脉相吻合,形成食管胃底静脉曲张。其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血,死亡率高。

②腹壁静脉曲张:出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉于门静脉压力过高时重新开放,经腹壁静脉分别进入上、下腔静脉,位于脐周的腹壁浅表静脉可因此曲张,其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。

③痔静脉扩张:门静脉系统肠系膜下静脉的直肠上静脉在直肠下段与腔静脉系统髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合，形成痔静脉曲张。部分患者因痔疮出血而发现肝硬化。

④腹膜后吻合支曲张:腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支，称为Retzius静脉。门静脉高压时,Retzius静脉增多和曲张,以缓解门静脉高压

⑤脾肾分流:门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流。

门静脉高压代偿性开放的上述侧支循环除了导致曲张静脉破裂出血等致命性事件,大量异常分流还使肝细胞对各种物质的摄取、代谢及库普弗细胞的吞噬降解作用不能得以发挥,从肠道进入门静脉血流的毒素等直接进人体循环,引发一系列病理生理改变,如肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及药物半衰期延长等。此外,这些异常分流导致的门静脉血流缓慢,也是门静脉血栓形成的原因之一。(3)脾功能亢进及脾大:脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾.使脾脏被动淤血性肿大,脾组织和脾内纤维组织增生。此外.肠道抗原物质经门-体侧支循环进入体循环,被脾脏摄取,抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生.形成脾功能亢进脾大。脾功能亢进时,患者外周血象呈白细胞减少、增生性贫血和血小板降低,易并发感染及出血,有脾周围炎时脾脏可有触痛。脾脏大小活动度、质地与病程病因相关。如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显,血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。

并发症(一)上消化道出血1.食管胃底静脉曲张出血(ECVB)门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因,诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便,伴出血性休克等。2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，胃十二指肠的上皮后机制削弱,大量代谢产物淤滞于黏膜,屏障功能受损，黏膜糜烂溃疡甚至出血。3.门静脉高压性胃病系胃黏膜下的动-静脉交通支广泛开放，胃黏膜毛细血管扩张,广泛渗血。发病率占肝硬化患者的50%~80%,临床多为反复或持续少量呕血、黑便及难以纠正的贫血，少数出现上消化道大出血。(二)胆石症

肝硬化患者胆结石发生率增高，约为30%，且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。肝硬化患者胆石症发生率男女之间无显著,胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关:

①肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性.使两者容易从胆汁中结晶析出,形成胆色素和胆固醇结石;

②库普弗细胞减少,细胞免疫功能降低,容易发生胆系感染,胆道黏膜充血水肿.缺血坏死脱落,为结石提供了核心;

③脾功能亢进导致慢性溶血,胆红素产生过多,胆汁中游离胆红素增加，与胆汁中钙结合形成结石核心;

④雌激素灭活作用减退,增加的雌激素对缩胆囊素抵抗,胆囊收縮无力、排空障碍,有利于胆囊结石形成。(三)感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染:门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低,通透性增加.肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进人血液循环;肝脏是机体的重要免疫器官,肝硬化使机体的细胞免疫严重受损;脾功能亢进或全脾切除后,免疫功能降低;肝硬化常伴有糖代谢异常,糖尿病使机体抵抗力降低。感染部位因患者基础疾病状况而异,常见如下:1.自发性细菌性腹膜炎(SBP)即因非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。由于腹水是细菌的良好培养基,肝硬化患者出现腹水后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。起病缓慢者多有低热.腹胀或腹水持续不减;病情进展快者,腹痛明显、腹水增长迅速,严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克等。体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。腹水外观浑浊,生化及镜检提示为渗出性,腹水可培养出致病菌。2.胆道感染胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染,患者常有腹痛及发热;当有胆总管梗阻时,出现梗阻性黄疽，当感染进一步损伤肝功能时,可出现肝细胞性黄疸。3.肺部、肠道及尿路感染也较常见，致病菌仍以革兰阴性杆菌常见，同时由于大量使用广谱抗菌药物及其免疫功能减退,厌氧菌及真菌感染日益增多。

(四)门静脉血栓形成或海绵样变因门静脉血流淤滞,门静脉主干.肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，使原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压,当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管因此显著淤血，甚至小肠坏死、腹膜炎、休克及死亡。该并发症较常见，尤其是脾切除术后,门静脉脾静脉栓塞率可高达25%。门静脉血栓形成的临床表现变化较大，当血栓缓慢形成,局限于门静脉左、右支或肝外门静脉,侧支循环丰富，多无明显症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。急性或亚急性发展时,表现为中、重度腹胀痛或突发剧烈腹痛、脾大，顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等,腹穿可抽出血性腹水。门静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后,在门静脉周围形成细小迂曲的血管,也可视为门静脉的血管瘤。其原因与门静脉炎肝门周围纤维组织炎、血栓形成，红细胞增多、肿瘤侵犯等有关。(五)电解质和酸碱平衡素乱长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症(mmolL)常发生在肝功C级的患者，容易引起肝肾综合征,预后较差。(六)肝肾综合征患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少;多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活,引起体循环血管床扩张,肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿无尿及氮质血症。肝肾综合征的诊断标准:

①肝硬化合并腹水;

②急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值,或μmo/L(25mg/L),缓进型血清肌酐μumo/L(15mg/L);

③停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容[1g/(kg.d),最大量g/d]后,血清肌酐值没有改善(umol/L);

④排除休克;

⑤目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗;

⑥排除肾实质性疾病，如尿蛋白mg/d,显微镜下观察血尿50个红细胞或超声探及肾实质性病变。80%的急进型患者于2周内死亡。缓进型临床较多见，常表现为难治性腹水，肾衰竭病程缓慢,可在数月内保持稳定状态,常在各种诱因作用下转为急进型而死亡，平均存活期约为1年。

(七)肝肺综合征

在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾),预后较差。肺内血管扩张可通过胸部CT及肺血管造影显示。慢性肝病患者具有严重低氧血症(PaO26.7kPa)应疑诊;PaOkPa是诊断肝肺综合征的必备条件。

(八)原发性肝癌

(九)肝性脑病

诊断

诊断内容包括确定有无肝硬化.寻找肝硬化的原因、肝功分级及并发症。

(一)确定有无肝硬化

临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。

1.肝功能减退

(1)临床表现:包括消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、不孕不育、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房发育、肝性脑病及食管胃底静脉曲张出血等。

(2)实验室:可从肝细胞受损胆红素代谢障碍肝脏合成功能降低等方面反映肝功能减退。

2.门静脉高压

(1)临床表现:包括脾大，腹水，腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张出血等。

(2)实验室:

①血小板降低是较早出现的门静脉高压的信号,随着脾大、脾功能亢进的加重,红细胞及白细胞也降低。

②没有感染的肝硬化腹水,通常为漏出液。合并自发性腹膜炎,腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。腹水细菌培养及药物敏感试验可作为抗生素选择时参考。血性腹水应考虑合并肝癌门静脉血栓形成及结核性腹膜炎等。

(3)影像学:

①少量腹水脾大.肝脏形态变化均可采用超声.CT及MRI证实,显然较体检更敏感而准确。

②门静脉属支形态改变:门静脉高压者的门静脉主干内径常13mm,脾静脉内径8mm,多普勒超声可检测门静脉的血流速度、方向和血流量。腹部增强CT及门静脉成像术可清晰、灵敏准确全面地显示多种门腔侧支循环开放状态门静脉血栓、血管海绵样变及动-静脉瘘等征象,有利于对门静脉高压状况进行较全面的评估。

(4)胃镜:有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因,如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等。

(二)寻找肝硬化原因

诊断肝硬化时,应尽可能搜寻其病因.以利对因治疗。

(三)肝功能评估。

鉴别诊断

(一)引起腹水和腹部膨隆的疾病

需与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤，肾病综合征.縮窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等鉴别。

(二)肝大

应除外原发性肝癌，慢性肝炎、血吸虫病和血液病等。

(三)肝硬化并发症

①.上消化道出血应与消化性溃疡.糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别;

②肝性脑病应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别;

③肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别;

④肝肺综合征注意与肺部感染、哮喘等鉴别。

治疗

现有的治疗方法尚不能逆转已发生的肝硬化,对于代偿期患者,治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌;对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。

(一)保护或改善肝功能

1.去除或减轻病因

(1)抗HBV治疗。常用药物有阿德福韦、恩替卡韦及拉米夫定等口服核苷类似物,无固定疗程,需长期应用。失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素。

(2)抗HCV治疗:适用于肝功能代偿的肝硬化，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生,可在严密观察下,采用治疗方案。失代偿期丙肝肝硬化不宜使用干扰素。

2，慎用损伤肝脏的药物

3，维护肠内营养

4，保护肝细胞

(二)门静脉高压症状及其井发症治疗

1.腹水

(1)限制钠、水摄人:摄入钠盐~mg/d(氧化钠1.2-2.0g/d),入水量0ml/d左右，如有低钠血症,则应限制在ml以内。

(2)利尿:常联合使用保钾及排钾利尿剂

(3)经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流,降低门静脉压力,减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。腹水形成的关键在于门静脉高压，当利尿剂辅以静脉输注白蛋白利尿效果不佳时,肝功为B级,TIPS可有效缓解门静脉高压,增加肾脏血液灌注,显著减少甚至消除腹水。如果能对因治疗,使肝功能稳定或有所改善,可较长期维持疗效,多数TIPS术后患者可不需限盐、限水及长期使用利尿剂,可减少对肝移植的需求。

(4)排放腹水加输注白蛋白，用于不具备TIPS技术、对TIPS禁忌及失去TIPS机会时顽固性腹水的姑息治疗,一般每放腹水0ml.输注白蛋白80g。该方法缓解症状时间短,易于诱发肝肾综合征，肝性脑病等并发症。

(5)自发性腹膜炎，选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，由于自发性腹膜炎容易复发,用药时间不得少于2周。因自发性腹膜炎多系肠源性感染,除抗生素治疗外,还应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。腹水是细菌繁殖的良好培养基,控制腹水也是治疗的一个重要环节。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

(1)一级预防:主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者,包括

①对因治疗。

②口服PPI或H2受体拮抗剂,减少胃酸对曲张静脉壁的损伤。

③非选择性β受体拮抗剂，通过收缩内脏血管,减少内脏高动力循环，治疗剂量应使心率不低于每分钟55次,当患者有乏力、气短等不良反应时应停药。

④内镜结扎治疗(EVL)可用于中度的食管静脉曲张。

(2)二级预防:指对已发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再出血。首次出血后的再出血率可达60%,死亡率33%。因此应重视食管胃底静脉曲张出血的二级预防,开始的时间应早至出血后的第6天。

1)患者在急性出血期间已行TIPS,止血后可不给予预防静脉曲张出血的药物,但应采用多普勒超声每3~6个月了解分流道是否通畅。

2)患者在急性出血期间未行TIPS,预防再出血的方法有:

①以TIPS为代表的部分门-体分流术;

②包括EVL、经内镜或血管介入途径向食管胃底静脉注射液态栓塞胶或其他栓塞材料的断流术;

③以部分脾动脉栓塞为代表的限流术;

④非选择性受体拮抗剂及长效生长抑素类似物调节门静脉血流量;

⑤口服PPI或H2受体拮抗剂,减少胃酸对曲张静脉壁的损伤等。

如何应用这些方法,理论上应根据门静脉高压的病理生理提出治疗策略。

(三)其他并发症治疗

1.胆石症应以内科保守治疗为主。由于肝硬化并发胆结石手术死亡率约10%,尤其是肝功能C级者,应尽量避免手术。

2.感染对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，根据患者情况使用。一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。

3.门静脉血栓形成

(1)抗凝治疗:对新近发生的血栓应做早期静脉肝素抗凝治疗,可使80%以上患者出现完全或广泛性再通，口服抗凝药物治疗至少维持半年。

(2)溶栓治疗

(3)TIPS:适用于血栓形成时间较长.出现机化的患者;肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。两种术后均应持续抗凝,预防血栓再形成。

4.肝硬化低钠血症轻症者,通过限水可以改善;中、重度者，可选用血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦),增强肾脏处理水的能力，使水重吸收减少,提高血钠浓度。由于静脉补充3%的氯化钠可能加重腹水,因此,肝硬化患者不推荐使用。

5.肝肾综合征TIPS有助于减少缓进型转为急进型。肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征,是该并发症有效的治疗方法。在等待肝移植术的过程中，可以采取如下措施保护肾功能:静脉补充白蛋白、使用血管加压素.TIPS.血液透析以及人工肝支持等。6.肝肺综合征吸氧及高压氧舱适用于轻型、早期患者,可以增加肺泡内氧浓度和压力,有助于氧弥散。肝移植可逆转肺血管扩张,使氧分压、氧饱和度及肺血管阻力均明显改善。(四)手术包括治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术。肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。(五)患者教育1，休息不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼,代偿期患者可从事轻工作,失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定,减轻心理压力。2.酒精及药物严格禁酒。由于肝硬化的不可逆转,患者乱投医现象普遍，由此常发生药物性肝损伤,使肝硬化恶化。因此不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担,避免肝毒性损伤。失眠患者应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。3.进食对已有食管胃底静脉曲张者,进食不宜过快过多,食物不宜过于辛辣和粗糙,在进食带骨的肉类时,应注意避免吞下刺或骨。4.食物应以易消化产气少的粮食为主,小荤不断,常吃蔬菜水果,调味不宜过于辛辣，保持大便通畅,不要用力排大便。5.钠和水的摄入肝硬化患者,以低盐饮食为宜;未行TIPS的腹水患者,每日食盐约1.5~2g;应同时限制水摄入,~0m/d。TIPS术后患者可不必限盐和水。

6.避免感染居室应通风,养成良好的个人卫生习惯,避免着凉及不洁饮食。

7.了解自己肝硬化的病因,坚持服用针对病因的药物,病情稳定者,每3个月~半年应进行医疗随访,进行相关的实验室检测和超声.CT及MRI检查。

8.有轻微肝性脑病患者的反应力较低,不宜驾车及高空作业。

9.乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。应避免血液途径的传染,如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品;接触患者开放伤口时,应戴手套;性生活应适当,如没有生育计划,建议使用安全套。

10.并发肝癌时,在征得忠者家属同意后,尽可能让患者知晓病情,以利于配合治疗。患者的情绪，反应需要进行安抚和疏导,以理智乐观的人生态度对待疾病的预后，既要争取有利的治疗时机，也要避免不必要的过度治疗。

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