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经典病例高血压伴肾功能减退
病史摘要
患者，男性，40岁。近年体重增加较快，感冒后血压高达/mmHg，检查指标：Scrμmol/L，尿蛋白4.49g/24h，尿沉渣红细胞计数14万/ml（多形型），无贫血，B超双肾长径左肾96mm，右肾93mm，结构不清。予“敏乐定、依那普利、心痛定及大黄”治疗，血压控制在-/mmHg，Scr长期维持在μmol/L左右。年3月血压再次升高，自行将降压药改为“敏乐定、呋塞米、施惠达”，血压高达/mmHg，为进一步诊治入院。患者夜尿增多2年，3-4次/夜。否认家族遗传病史。
实验室检查
尿液检查：尿蛋白6.87-4.32g/24h，尿蛋白电泳：60-70kD占13.1%，
40-60kD占40.3%，20-40kD占46.6%。Cmg/L，α2-M2.44mg/L。尿沉渣红细胞计数29万/ml（多形型）；NAG46.3U/(g.cr),RBP1.41mg/L,禁水13h尿渗量mOsm/(kg.H2O)。尿糖、鸟氨基酸定量正常。
血常规：Hbg/L,WBC6.6*/L,PLT*.
血生化：Alb38.4g/L,Glo24.6g/L,ALT14U/L,AST22U/L,BUN8.64mmol/L,Scrμmol/L，UAμmol/L，Ccr21.0ml/(min.1.73m2).钾2.98mmol/L,TC6.76mmol/L,TG2.87mmol/L,HDL1.05mmol/L,LDL3.71mmol/L,apoAl1.20g/L,apoB11.12g/L,LP(a)mg/L.FBG、PBG正常，HbAlc3.5%,OGTT正常。
免疫学：补体、免疫球蛋白正常。ANA、抗ds-DNA抗体、ANCA、AECA均阴性。CRP1.41mg/L,RF20IU/ml.
辅助检查
B超：左肾93mm*45mm*37mm,右肾94mm*42mm*36mm,皮质回声增强，皮髓界限不清，集合系统松散。肝胆未见异常，无脂肪肝。
双肾动脉彩色多普勒：双肾各级脉动阻力指数正常范围，流速偏低。
胸片：左心室肥大。
心电图：左心室肥厚伴劳损。
心脏彩色多普勒超声：主动脉内径增宽（37.9mm）,左心房38mm，左心室内径60mm，室间隔增厚（11mm），左心室壁各节段运动尚可，主动脉顺应性及心功能降低。
双侧肾上腺CT：未见异常。
眼底检查：A:V=1:(2-3),曲管迂曲明显，黄斑中心反光弱，色素紊乱，未见出血、渗出。
肾活检病理
光镜：1条皮质，25个肾小球，13个球性废弃（图1），2个球出现节段硬化，硬化处袢内见泡沫细胞，周围足细胞肿胀及颗粒变性（图2）。未废弃球中9个肾小球体积缩小，毛细血管袢皱缩明显，囊腔相对扩大，囊壁增厚（图1），余1个肾小球体积明显增大，细胞数-个/球，系膜区轻度增宽，基质轻度增多，毛细血管袢开放尚好，球囊壁增厚、分层明显。
PASM-Masson染色：阴性。肾小管间质慢性化病变中度，灶性TBM增厚、萎缩，非萎缩肾小管代偿性肥大，少数肾小管上皮细胞扁平及空泡变性，肾小管腔内见蛋白管型及红细胞，间质灶性增宽、纤维化，浸润细胞灶性分布，以单个核细胞为主，见浆细胞。间质血管病变明显，动脉弹力层分层，管腔狭窄，小动脉闭锁，可见透明性（图3）.
免疫荧光：肾小球4个，IgM+呈颗粒状节段分布于肾小球系膜区及外周毛细血管袢。IgA、IgG、C3和C4和Clq阴性。
诊断分析
(1)中年男性患者，长期肥胖（BMI29.7kg/m2）,高血脂症，高胰岛素血症、C肽明显升高。
(2)临床表现为严重高血压，合并明显的心、脑、肾缺血性损害-脑梗死、眼底血管病变，左心室肥厚、劳损和肾脏损害，病程中有恶性高血压
(3)肾脏损害临床表现为大量蛋白尿及严重肾小管间质损害、肾功能不全。
(4)血浆肾素、血管紧张素、醛固酮活性升高。
(5)肾脏病理特点：①肾血管病变突出，肾小球缺血性废弃，间质血管病变明显，叶间动脉弹力层明显增厚、分层，导致官腔狭窄；小动脉闭锁、透明变性。②部分肾小球体积肥大袢内皮细胞病变。③肾小球节段毛细血管袢纤维素样坏死。
(6)患者存在大量的小分子蛋白尿，同时肾小管功能损害明显，尿渗量降低，NAG、RBP均明显升高。肾脏病理可见肾小球缺血性废弃，间质血管病变明显，叶间动脉弹力层明显增厚、分层，导致官腔狭窄；小动脉闭锁、透明变性。结合有恶性高血压病史，伴有明显的心、脑、眼底血管病变。但患者起病较隐匿，推测其早期可能有良性高血压过程，确切地说，属于加速进展性高血压（acceleratedhypertension）。
最后诊断
代谢综合征（肥胖、胰岛素抵抗、脂代谢异常、加速进展性高血压）
高血压肾动脉硬化
慢性肾功能不全
讨论
发病机制和临床表现：长期良性高血压首先引起肾血管结构-功能的变化，主要表现为动脉壁增厚/透明变性，在肾小球入球小动脉自身调节功能正常情况下，出球小动脉收缩，以保持肾小球内灌注正常，但可导致间质血管供血减少、出现缺血性改变，故早期无肾小球损害，而表现为肾小管间质功能损害。随着病程进展，或血压急剧上升，出现恶性高血压后，在血管紧张素等血管活性物质及其他因素（如肥胖）的作用下，肾小球入球小动脉自身调节功能异常，导致血管被动扩张（呈腊肠样），肾小球内高压、血管损伤，一方面血管内皮细胞裸露，引起PLT黏附和释放血小板衍生的生长因子，导致微血栓形成，血管平滑肌细胞增生和粘多糖聚集，出现肌内膜增生、血管腔狭窄；另一方面内皮细胞通透性增高，纤维蛋白原外渗，内皮下纤维蛋白原和动脉壁纤维素沉积，出现纤维素样坏死。
良性高血压肾损伤与恶性高血压肾损害诊断二者的根本区别在于良性高血压是肾小动脉的自身调节功能正常，肾小球内无纤维素样坏死性病变。而恶性高血压时肾小动脉的自身调节异常，常袢有肾小球内纤维素样坏死以及间质小动脉葱皮样变性，甚至表现为血栓性微血病。
良性高血压患者早期通常无临床症状，轻中度高血压的肾脏损害发生比较缓慢，多在病程中10-15年后才出现，早期突出表现为肾小管浓缩功能减退，即夜尿增多，尿渗量低、尿比重低等；
恶性高血压患者早期往往有头痛、视物模糊等症状，病程中常见抽搐、神志改变、肢体活动障碍等高血压脑病的表现或急性左心衰竭的表现。恶性高血压导致肾脏损害，病情进展迅速，通常表现为肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿和管型尿，Scr迅速上升。
如果在临床实践中治疗不当，破坏内源性血管活性物质的平衡，就会使良性高血压转为恶性，如不适当的使用糖皮质激素、NSAIDs、肥胖、抽烟等等；肥胖可导致糖耐量异常、高胰岛素血症、脂代谢异常、交感神经活性增加、RAS活性增加和肾髓质压力增加等多种代谢和病理生理改变。
治疗
该患者为慢性肾功能衰竭患者，具有肾素依赖性高血压的特点，入院前曾先后给予CCB、可乐定等药物降压效果均不佳，后加用ARB和利尿剂后血压逐渐降至正常。
高血压患者在选择降压药必须应遵循以下原则:
①根据患者的基本需要和高血压的发病机制选择降压药：80%患者为容量依赖性，利尿剂不可少。95%的恶性高血压为高肾素性，要使用ACEI和ARB。糖皮质激素引起的高血压有交感神经张力增高因素，一定要使用β受体阻滞剂。
②建议使用长效药物，每天服用一次，有利于维持血药浓度稳定，降压效果平稳，患者依从性好。
③从小剂量开始用药，并逐渐调整药物剂量。
④长期使用无利尿作用的降压药时，应联合使用利尿剂。利尿剂可减少钠重吸收，降低细胞外液体容量，增强降压作用。
应该根据患者在家庭中测定的血压来调整药物。目标血压应控制-/80-85mmHg，蛋白尿大于1g/24h的肾病患者血压应当更低。
小结
不同类型的高血压发生机制不尽相同，肾小动脉自身调节能力不同，因而其肾脏损害的临床表现与病理改变也有所差异。严格降压治疗是减少高血压靶器官损害的重要措施，降压治疗前一定对高血压的发生机制作仔细分析，在此基础上选择合理的治疗方案。
来源：肾脏病临床集锦
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