振幅整合脑电图在亚低温治疗新生儿缺氧缺血

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是导致新生儿死亡和神经系统不良预后的主要原因。据统计，我国每年活产婴儿～万，HIE发病率为6‰～9‰，其中15%～20%在新生儿期死亡，存活者中25%～30%可遗留癫痫、脑的，性瘫痪、智力低下、学习、认知障碍等神经系统后遗症[1]。目前亚低温治疗已逐渐成为HIE的常规治疗措施，可减少新生儿HIE病死率和严重神经系统后遗症，而早期筛选合适对象进行亚低温治疗、早期评估亚低温治疗的疗效及预测远期预后至关重要[2]。振幅整合脑电图(aEEG)是一种简单化、无创的床旁脑功能监护设备，具有图形直观、容易分析、操作简便、便于早期、长程、连续性床旁监测等优点，有助于临床早期发现HIE并判断其严重程度，极大地提高了对HIE的实时识别和预后判断[3]。早期、连续、规范的aEEG监测可为亚低温治疗筛选合适病例，进行早期神经保护治疗，达到早期干预目的，并改善HIE预后。近年来应用aEEG进行持续脑功能监测的临床和基础研究成为新生儿科的热点议题，现基于近年来国内外最新的研究进展，总结、归纳aEEG在亚低温治疗HIE中的应用。

1　aEEG

1.1　健康足月新生儿的aEEG特点

aEEG评判主要包括背景波、振幅和睡眠-觉醒周期(SWC)3个方面。健康足月新生儿的aEEG背景波为连续波形，存在成熟的SWC；最低电压均5μV，最高电压均10μV[4]。

1.2　异常aEEG的判读方法

Hellstrom-Westas等[5]提出(1)连续正常电压(CNV)，即连续电活动，电压为5～10μV；(2)不连续正常电压(DNV)，背景活动不连续，但电压5μV；(3)连续低电压(CLV)，连续背景活动，电压为5μV或在5μV上下波动；(4)爆发抑制(BS)，不连续的背景形式，间歇期电压极低，间有高幅爆发；(5)平台(FT)，5μV的极低电压，相当于电静息；(6)癫痫样活动(EA)，惊厥活动时电压突然增高，伴电活动带变窄，随后短暂抑制。CNV为正常aEEG波形，DNV为轻度异常aEEG波形，其余波形均为重度异常aEEG波形。

AlNaqeeb等[6]提出(1)振幅正常，振幅波谱带上边界10μV，下边界5μV；(2)振幅轻度异常，振幅波谱带上边界10μV，下边界≤5μV；(3)振幅重度异常，振幅波谱带上边界10μV，下边界5μV。振幅轻度异常或振幅正常伴癫痫样活动为轻度异常aEEG，其余为重度异常aEEG。

Burdjalov等[7]设计了aEEG评分系统，该系统描述了新生儿aEEG的各种参数，并对其进行量化。aEEG主要参数为连续性(continuity，Co)、SWC(简称周期性)、下边界振幅、带宽和EA，便于进行不同胎龄和同一胎龄不同时间aEEG的比较。

2　亚低温治疗

适应对象：我国将新生儿HIE分为轻、中、重度，亚低温治疗的对象是中、重度患儿[8,9]。

纳入标准[10]：(1)胎龄≥34周和出生体质量≥g。(2)出生6h内或缺氧缺血6h内。(3)满足下列4项中的任意1项：①10minApgar评分5分；②需持续复苏至出生后10min，包括气管插管或面罩通气；③出生60min内存在酸中毒，脐血、动脉、毛细血管血气分析pH7.0；④出生60min内脐血、动脉、静脉或毛细血管血标本碱剩余(BD)－16.0mmol/L。(4)中度和重度脑病(Sarnat脑病分级标准)，存在意识改变(嗜睡、昏睡、昏迷)，并至少具备以下1项：①肌张力减低；②反射异常，包括眼球运动和瞳孔异常；③吸吮减弱或缺失；④临床有惊厥。(5)aEEG异常的证据(背景活动异常或惊厥)，至少描记30min并存在以下任意1项：①背景活动正常，有惊厥；②中度异常；③重度异常；④持续的惊厥活动。

排除标准：(1)出生6h以后；(2)生长发育迟缓，体质量g，头围及身长均小于正常胎龄的2个标准差；(3)存在严重的先天性畸形，如需要辅助通气的膈疝、染色体异常、大脑发育不良；(4)大剂量止痉药的预防性应用；(5)颅内出血；(6)伴随其他严重疾病。

3　aEEG筛选合适的HIE患儿进行早期亚低温治疗

临床试验已证实了亚低温治疗的有效性，轻度HIE无需亚低温治疗，经"三支持、三对症"治疗后，预后良好。亚低温治疗的适合人群为中度和重度HIE，时间窗为出生6h内，才能减少神经元凋亡的发生，达到治疗和减少神经系统后遗症目的，一旦错过最佳时机，即使给予亚低温治疗，远期预后仍不良。因此，尽早识别合适的HIE病例进行亚低温治疗十分重要[11]。通过临床表现判断有无脑损伤及其程度往往需12～24h，仅根据临床病史及体征，要在出生6h内早期识别适合亚低温治疗的HIE病例难度相当大。

国外多项临床多中心研究已将早期(出生6h)aEEG背景活动作为HIE患儿进行亚低温治疗的纳入标准[12]。Filippi等[13]研究发现，早期aEEG监测帮助筛选更多合适的HIE病例进行早期干预，改善预后，反之，没有早期aEEG监测则可能漏掉更多HIE病例，使其在亚低温治疗的时间窗内未能行早期干预。Helsmoortel等[14]报道，HIE患儿在亚低温治疗同时行aEEG监测，亚低温治疗不影响aEEG振幅，因此，aEEG振幅能够有效反映HIE患儿严重程度，从而进行早期干预。中度HIE难以辨别或通过临床症状仍然难以诊断，由于HIE临床症状需要几个小时才能完全表现出来，而规范、早期使用aEEG有助于辨别中度新生儿HIE[15]。

4　aEEG早期评估HIE的严重程度

aEEG与HIE临床分度具有极好的相关性，可以早期协助诊治HIE。研究表明，aEEG是反映HIE的一项比较敏感的指标，能早期预测脑损伤的严重程度，对脑损伤的早期诊断有重要作用[16]。在窒息后6h甚至3h时，aEEG即可发现新生儿中、重度HIE。aEEG预测中、重度新生儿HIE的敏感度为%，特异度为81.3%，阳性预测值为85%，阴性预测值为%[17]。Laptook[18]研究表明，早期aEEG可早期发现新生儿中、重度HIE，aEEG异常预测中、重度新生儿HIE的敏感度为90%，特异度为82%，阳性预测值为82%，阴性预测值为90%。以上2项研究均显示aEEG监测能早期判断HIE病情轻重程度。Li等[19]通过研究足月新生儿aEEG的SWC，证实了新生儿睡眠周期的存在，SWC出现时间及质量能准确反映神经系统发育状况，SWC异常程度与窒息程度及HIE的临床分度有关。因睡眠周期影响，健康足月儿aEEG通常呈现为宽窄间隔波谱带，宽带期表示安静睡眠时较不连续的背景活动，窄带期表示觉醒期或活动睡眠时有比较连续的背景活动。HIE患儿SWC则呈现异常变化，因此可以更加准确地呈现出患儿病情[20]。

5　aEEG早期评估亚低温疗效

在"亚低温"时代，早期评估疗效对临床工作的开展及家庭护理的指导至关重要。出生6h内aEEG对亚低温治疗新生儿HIE有较高敏感性和特异性，被视为早期、最简单化的HIE结局的预测工具[21]。异常aEEG背景在低温治疗期间对预后不良阳性预测值增加，5%的患儿可早期出现SWC，58%的患儿经过复温出现SWC，均预后良好，亚低温治疗48h后仍然异常的aEEG背景活动或整个亚低温治疗过程中(72h)从未出现过SWC是神经发育不良较好的预测指标[22]。早期aEEG监测能够识别高危患儿，亚低温治疗新生儿HIE期间，aEEG背景波的缺乏或延迟恢复预示不良预后[23]。在亚低温期间，应用aEEG进行持续脑功能监测应被纳入高危新生儿的日常监护中[24]。Wang等[25]报道，出现严重异常aEEG(CLV/BS/FT)新生猪，亚低温治疗后aEEG异常程度缓解，72h后未发现异常aEEG。

6　aEEG预测HIE亚低温治疗的远期预后

亚低温治疗已成为标准化的治疗措施，而对亚低温治疗后新生儿HIE预后的预测仍是一项临床挑战，但随着现代新生儿HIE呼吸及神经系统的积极管理，患儿预后的预测对继续或撤销护理的决定发挥举足轻重的作用。早期(出生6h内)aEEG背景活动预测常温治疗HIE患儿18个月时神经发育结局，预测值高，然而，亚低温治疗患儿早期异常(BS/CLV/FT)aEEG背景活动预测值降低，表明亚低温可改变早期aEEG预测值，异常aEEG恢复时间的延长可能是受亚低温本身对神经系统保护作用的潜在影响[26]。对于亚低温治疗患儿，根据24h异常aEEG背景活动撤离重症监护并不合适，因为亚低温患儿异常aEEG背景活动恢复正常通常需48h，出生后48h若aEEG背景活动仍异常或无周期是神经发育不良较好的预测指标[27]。HIE足月儿持续低温治疗72h，期间连续单通道aEEG监测，aEEG异常背景活动预测预后不良的阳性预测值6h为50%，24h为65%，48h为82%，60h为92%，出现SWC预测预后良好，无SWC出现，预测预后不良的阳性预测值为73%，亚低温治疗新生儿HIE期间，48h的aEEG对预后提供可靠的依据[28]。出生6h严重异常aEEG对患儿死亡或18个月时神经发育障碍的阳性预测值在常温治疗组分别为63%和59%，在亚低温治疗组分别为55%和51%，说明亚低温对神经系统的保护作用[29]。Horn等[30]研究发现，早期aEEG预测预后值低，而48h的aEEG严重异常背景预测预后值高。亚低温治疗期间，异常aEEG需持续至少24h，对预测1年后神经发育不良说服力更大，连续72h亚低温治疗降低HIE病死率和改善神经系统预后[31]。

7　aEEG在亚低温治疗HIE中的局限性

aEEG在国内外已被广泛应用于临床，特别是在早期评估HIE严重程度、筛选合适HIE病例进行早期干预、评估亚低温治疗疗效及预测远期预后中具有极高的敏感性和特异性，但是不可否认还存在局限性。异常的aEEG背景活动模式及振幅并不能作为评估新生儿HIE的严重程度及筛选合适病例进行早期干预的唯一指标，需结合临床表现及头颅MRI，以增加其准确性；出生6h内早期aEEG预测远期神经发育的阳性预测值较低，需持续监测48h以上，亚低温治疗期间，一般需持续监测72h及复温后继续监测2～3h，以提高其阳性预测值。此外，aEEG监测过程中对惊厥发作的敏感度较低，易受护理操作、肌肉活动、心电监护等干扰，在aEEG上表现出类似惊厥发作的波形，而导致误诊或过度医疗。

的，啊，去，8月份，四，六，句，天气，

综上所述，亚低温治疗是近年来最具有前途的HIE治疗方法，可降低HIE病死率，降低神经系统后遗症的发生率和致残程度，在"亚低温"时代，早期、持续的aEEG监测有助于临床早期发现HIE高危新生儿并判断其严重程度，早期(出生6h内)aEEG监测能够筛选出更多合适的HIE病例进行亚低温治疗，连续(72h)的aEEG监测有助于评估亚低温治疗的疗效及预后，指导临床治疗决策的实施和家庭有效的护理。因此，早期、连续、规范的aEEG监测在亚低温治疗HIE过程中至关重要。随着研究的深入及进一步的临床应用，aEEG在指导亚低温治疗新生儿HIE方面将有广阔的应用前景。

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