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每日学习慢性肾功能不全
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慢性肾功能不全 （癃闭、关格、溺毒、肾劳） 西医病因 肾小球肾炎----最常见 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 狼疮性肾炎等 发病机制 慢性肾衰进展的发病机制 肾单位高滤过； 肾单位高代谢； 肾组织上皮细胞表型转化； 血管紧张素Ⅱ促进血压升高并诱导细胞增生等； 细胞因子-生长因子促进细胞外基质增多； 蛋白尿可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化； 细胞凋亡，肾脏固有细胞减少。 尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素的作用：小分子（MW＜）毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多；中分子（MW～0）物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素（PTH）属于中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。 大分子（MW＞0）物质如核糖核酸酶（RNase）、β2-B微球蛋白（主要是糖基化β2-MG）、维生素A等也具有某些毒性。体液因子如红细胞生成素（EPO）、骨化三醇的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。营养素如蛋白质和某些氨基酸的缺乏等可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。 临床表现 常见症状：腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。 高血压：很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭过程中发生。 水肿或胸腹水：下肢、眼睑水肿，甚则可见胸腹水 贫血：本病患者当血清肌酐超过μmol/L以上，常出现贫血表现。 水、电解质、酸碱平衡失调：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。 各系统并发症心血管系统：患者可并发尿毒症性心肌炎、心肌病、心力衰竭。 血液系统：可出现肾性贫血。 神经肌肉系统：出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛、不宁腿综合征等。 胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。 皮肤症状：皮肤瘙痒。 肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）：包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。 内分泌失调：骨化三醇降低，红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。 感染：尿毒症患者易于并发严重感染，以肺部感染为最常见。透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。 代谢失调及其他：如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。 肾功能检查：血尿素氮（BUN）↑，血肌酐（Scr）↑，Scr＞μmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）＜80ml/min，二氧化碳结合力，血尿酸↑。 尿常规检查：出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。 血常规检查：常出现不同程度的贫血。 电解质检查：常表现为高钾、高磷、低钙等。 B超检查：多数可见双肾明显缩小，结构模糊。 诊断 有慢性原发或继发性肾脏疾病病史，Ccr＜80ml/min，Scr＞μmol/L。 慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期： 肾贮备功能下降期：肾小球滤过率（GFR）减少至正常的约50%～80%，血肌酐正常，患者无症状。 氮质血症期：GFR减少至正常的约25%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于μmol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。 肾衰竭期：GFR减少至正常的约10%～25%，血肌酐显著升高（约为～μmol/L），贫血较明显，夜尿增多，水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 尿毒症期：GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常（口中有尿味）已十分显著。 治疗 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素： 及时控制感染 积极控制血压 纠正电解质紊乱 治疗心力衰竭 停用肾毒性药物等 延缓慢性肾衰竭的发展： 饮食治疗①限制蛋白饮食；②高热量饮食；③低磷饮食。此外，有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。 必需氨基酸（EAA）的应用如果GFR≤10ml/min时，患者因食欲差、蛋白质摄入少，会发生蛋白质营养不良，必须加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者，一般用量为每日0.1～0.2g/kg，分3次服用。 控制全身性高血压和（或）肾小球内高压力首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 并发症的治疗： 纠正水、电解质紊乱 代谢性酸中毒的治疗轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠，若严重酸中毒，尤其伴深大呼吸或昏迷时，应静脉补碱。 肾性贫血的治疗： 红细胞生成素（EPO）当Hb＜60g/L，红细胞比积（HCT）＜30%时，就应使用。 补充铁剂和叶酸 常需与EP0并用，如硫酸亚铁口服，右旋糖酐铁静注，注意观察铁代谢情况。 输血或红细胞 在严重贫血时，可小量输血。 替代治疗： 透析疗法 透析疗法可替代肾的排泄功能,但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于μmol/L，便应作透析治疗。（尿毒症终末期最理想的治疗措施是血液透析）。 肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。 中医病因病机 根本病因：肾元虚衰，湿浊内蕴 诱发及加重因素：感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾 病位：肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑， 病机：本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证 辨证论治 本虚证 脾肾气虚证 证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。 治法：补气健脾益肾。 方药：六君子汤加减。 脾肾阳虚证 证候：面色（白光）白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，口黏口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。 治法：温补脾肾。 方药：济生肾气丸加减。 气阴两虚证 证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。 治法：益气养阴，健脾补肾。 方药：参芪地黄汤加减。 肝肾阴虚证 证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩，或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮，或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。 治法：滋肾平肝。 方药：杞菊地黄汤加减。 阴阳两虚证 证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌苔白，舌胖润有齿痕，脉沉细，全身虚弱症状明显 治法：温扶元阳，补益真阴。 方药：全鹿丸加减。 标实证 湿浊证 证候：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味 治法：和中降逆，化湿泄浊。 方药：小半夏加茯苓汤加减。 湿热证 证候：中焦湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频，尿急，尿痛等。 治法：中焦湿热宜清化和中； 下焦湿热宜清利湿热。 方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减； 下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。 水气证 证候：面肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。 治法：利水消肿。 方药：五皮饮或五苓散加减 血瘀证 证候：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗，腰痛固定，或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。 治法：活血化瘀。 方药：桃红四物汤或当归芍药散加减 肝风证 证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉瞤，抽搐痉厥。 治法：镇肝息风。 方药：天麻钩藤汤加减。
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