透析并发症尿毒症性脑病

尿毒症病友出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病（uremicencephalopathy，UE），也称为肾性脑病。这是尿毒症时最常见的一类神经系统症状，属于代谢性的范畴，不仅见于慢性肾功能衰竭，也见于急性肾功能衰竭，是尿毒症患者最常见的并发症之一，严重影响患者的存活和生活质量。

肾功能衰竭，特别是急性起病或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显的不自主运动表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦。局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。

病因：

　据报道50%～60%的肾衰患者在肾功能减退1年内就可出现神经精神症状，58.8%～82%未经透析的慢性肾衰的患者有神经系统损害。若肾衰竭发展至终末期的患者，几乎全部有神经精神症状。

尿毒症性脑病的发病机理至今尚未明了。可能是与以下因素有关：

1.尿毒症毒素如小分子毒素（氯、胍类、胺类、酚类等）、中分子物质及大分子的甲状旁腺激素（PTH）在血脑中蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统，使其反应速度减慢，脑细胞的正常代谢功能失调，引起患者脑电图、肌电图及脑诱发电位异常，而出现一系列神经精神症状，与肾功能受损程度密切相关；

2.水、电解质、酸碱平衡失调，失水，水潴留，脑水肿等；

3.脑代谢障碍：慢性肾衰竭时氧和葡萄糖的利用率均下降，导致多种酶的功能障碍；

4.神经细胞和胶质细胞的跨膜离子交换异常；

5.β2-微球蛋白在体内蓄积与尿毒症脑病有关；

6.其他因素如血脑屏障的通透性改变、代谢性酸中毒、脑水肿等。

临床表现：

不论肾功能衰竭的病因是什么，尿毒症脑病的表现大致相似，症状波动性较大，其特征因人而异，主要有以下几个方面的表现：

1：脑衰弱状态对周围环境的注意及知觉障碍，是尿毒症脑病的最早及最可靠的指征。病人容易疲劳，注意力不集中，记忆力减退，尤以近事遗忘、智力衰退等较为常见。

2.重症精神病症状①抑郁状态：病人可从脑衰弱状态转变为精神活动普遍抑制及迟钝。②躁狂状态：可从欣快感、激越发展至情绪高昂，言语、动作增多，但较抑郁状态少见。③谵妄、幻觉和妄想：在意识模糊时可出现谵妄,表情烦躁不安，喃喃呓语或兴奋激动，注意力、记忆力、定向力均不佳，思维不连贯，并可出现错觉和幻觉，人格解体和非现实感，妄想和类精神分裂症表现也可在尿毒症脑病病人中见到。计算力、判断力常有障碍。

3.意识障碍尿毒症时意识障碍极为普遍，尤以尿毒症末期常见，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患者可出现木僵。

4.扑翼样震颤扑翼样震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标，但它非尿毒症脑病所特有，也可见于其他代谢性脑病，如肝昏迷等。病人一旦出现意识障碍。几乎都会出现这种体征。

5.震颤细的或粗的震颤，尤以手及舌的意向性震颤，常在尿毒症脑病中见到，而且是诊断本病的敏感指标之一，常先于扑翼样震颤出现。

6.肌阵挛多灶性肌痉挛也很常见，主要累及面部及肢体近端诸肌，表现为突然、急速、不规则、不对称的肌肉抽搐。

7.癫痫发作常为脑病的晚期表现。可为全身性大发作或局灶性发作，局灶性癫痫持续状态与颞叶癫痫也可见到。

8.其他还可见到共济失调、肌肉震颤、手足搐搦等。

9.脑电图（EEG）改变尿毒症脑病脑电图改变出现率高达80～%。其早期即有脑电图异常，随着尿毒症的加重或改善而变化，因而脑电图检查有助于尿毒症病人的早期诊断，脑电图的动态观察可以了解病情转归。

检查及诊断：

1、检查

血尿素氮、血肌酐明显升高；尿毒症性脑病CSF压力增高不严重，蛋白质含量可增高；EEG检查可与病情发展相平行。早期轻度精神障碍时EEG可正常，随病情发展，表现为低电压且慢波活动较多，以额至顶区为主，当有肌阵挛、抽搐发作时，EEG为弥漫性慢波，背景上出现棘波、尖波或棘慢综合波等。颅脑CT或MR检查可见脑沟增宽、脑室扩大和脑萎缩性改变，与发病年龄、原发病的病因及肾功能损害的程度无关，其意义有待进一步探讨。

2、诊断

慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性脑病。入院给予首次血液透析，病人即恢复言语能力间隔3d后(期间未行透析)，病人又逐渐出现言语不利、失语，再次行血液透析后，病人又恢复语言能力。经专科医师会诊，排除脑部病变所致，确诊由肾性脑病引起。

该患者以不能进食、失语为主要的临床表现，很容易诊断为脑血管疾病，但后者发病突然，有脑血管病的危险因素和明显的神经功能缺损的症状及体征，有助脑血管病的诊断。肾功能不全患者由于肾性高血压、酸碱平衡失调、毒素对血管的刺激及损害等也可出现出血性或缺血性脑血管病，应与肾性脑病作鉴别。诊断本病的关键是要详问病史，了解发病特点及神经系统症状体征，结合相关的实验室检查，特别是影像学改变对本病的诊断和鉴别诊断有较高价值。

尿毒症性脑病的预防与治疗

预防：

1、充分透析尽可能充分的清除血液中的小分子尿毒症毒素如氯、胍类、胺类、酚等；

2、规律血液灌流清除血液中中大分子毒素如PTH、β2-微球蛋白等，避免在体内的积累，由量变引起质变；

3、保持健康的生活方式和乐观的生活态度等。

治疗：

1、尿毒症性脑病的治疗原则要：快、准、狠！快：必须要在短时间内挽救患者生命，否则可能造成疾病无法逆转或者造成患者死亡；准：所采用的治疗方式必须要科学准确，且该治疗方式已经有大量权威的文献报道和成功案例；狠：治疗时可以增加使用剂量，以确保尽量快的挽救患者，使患者脱离生命危险，改善预后。

2、紧急治疗可以采用充分的血液透析联合血液灌流的方式即组合型人工肾治疗模式。必要时单次多个HA血液灌流器序贯使用，以尽快挽救患者生命，改善预后，避免留下后遗症。

注：血液灌流治疗详见“并发症血液灌流治疗方案”。

尿毒症性脑病治疗的分享与研究

1.用HA血液灌流联合血液透析疗法治疗尿毒症性脑病的疗效观察

来源：医院血透析室

对年3月～年3医院收治的82例尿毒症性脑病患者的临床资料进行回顾性研究。

方法：将这82例患者随机分为观察组和对照组，每组各有41例患者。给对照组患者使用血液透析疗法进行治疗，给观察组患者联合使用HA血液灌流疗法和血液透析疗法进行治疗。治疗结束后，比较两组患者治疗的效果和治疗前后Cr（肌酐）、BUN（尿素氮）、CysC（血清胱抑素）和PTH（甲状旁腺激素）的水平。

结果：经过治疗，观察组患者中治疗结果为痊愈者有16例，治疗结果为好转者有21例，治疗结果为无效者有2例，治疗的总有效率为95.1%。对照组患者中治疗结果为痊愈者有10例，治疗结果为好转者有19例，治疗结果为无效者有12例，治疗的总有效率70.3%。观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组患者，二者相比差异具有显著性（P0.05）。在治疗前，两组患者Cr、BUN、CysC、和PTH的水平相比无显著性差异（P0.05）。在治疗后，两组患者Cr、BUN、CysC、和PTH的水平均较治疗前有明显的下降，其中观察组患者治疗后Cr、BUN、CysC、和PTH的水平明显低于对照组患者，二者相比差异具有显著性（P0.05）。

结论：用HA血液灌流疗法联合血液透析疗法治疗尿毒症性脑病疗效显著，可有效地降低患者各种生化指标的水平。

2.血液透析加HA血液灌流治疗尿毒症脑病的临床观察

来源:医院

方法:尿毒症脑病患者36例，分为联合使用HA血液灌流疗法和血液透析疗法组和血液透析疗法组。分别给予相应治疗，观察疗效。治疗前后抽脉血测定血清尿素氮(BUN)，血清肌酐(Scr)，血清钾(K+)，血清钠(Na+)，血清氯(Cl-)，血清钙(Ca2+)，二氧化碳结合力(CO2CP)，β2-微球蛋白(β2-MG)等指标，比较治疗前后变化。

结果：24例联合使用HA血液灌流疗法和血液透析疗法组患者中治愈16例，明显好转4例，无效4例。12例血液透析疗法患者中治愈6例，死亡6例。联合使用HA血液灌流疗法和血液透析疗法组治愈率明显高于血液透析疗法组。治疗前后两组血清尿素氮、血清肌酐、血清钾和血清钠均有明显下降，(P0.05)，差异有显著性。但两组的血清肌酐和尿素氮下降幅度无明显差异。HD+Hp组治疗前后β2-MG明显下降，(P0.01)，差异有显著性。单纯血液透析疗法组治疗前后β2-MG无明显变化，(P0.05)，差异无显著性。

结论：用HA血液灌流疗法联合血液透析疗法能有效清除尿毒症毒素，是治疗尿毒症脑病的有效治疗方法。

3、血液透析加HA血液灌流治疗尿毒症性脑病病例分享

病例来源：医院

5例均为慢性肾功能衰竭进行维持性血液透析的住院患者，其中男4例，女1例，年龄35～75岁，平均(68.4士12.3)岁；透析时间2～10年。基础疾病：慢性肾小球肾炎3例，多囊肾1例，糖尿病肾病1例。尿毒症脑病发作时均有精神错乱、幻觉、定向障碍，1例有扑翼样震颤，5例均有不同程度的贫血、营养不良和高血压。

采用血液透析联合健帆HA树脂血液灌流器进行隔日1次的串联透析灌流，每次透析3～4h，待患者尿毒症脑病症状明显改善后改为在每月规律透析的同时联合规律灌流治疗即每月1～2次血液透析加血液灌流治疗，血液流量～ml／min，透析液流量ml／min，用肝素钠或低分子肝素钙抗凝，测定透析前后血常规、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、电解质。

5例患者中，其中2周内1例治疗3次灌流，2例治疗2次灌流，2例治疗1次灌流。患者经治疗后尿毒症脑病症状均明显改善，血尿素氮、肌酐保持较低水平，血压控制良好，睡眠、饮食、皮肤瘙痒症状亦有明显改善。

目前认为尿毒症脑病是由慢性肾脏疾病毒素蓄积、水和电解质紊乱、代谢性酸中毒、高血压、脑血管痉挛、感染、出血等引起的神经系统器质性或功能性损害，也可能是并发甲状旁腺功能亢进及离子转运异常造成神经突触功能受损、信息处理功能障碍，而尿毒症脑病脑组织并无明显生物化学和组织学改变，尿毒症脑病应与尿毒症血液透析过程中出现失衡综合征、透析性脑病等鉴别。

低通量常规血液透析对尿毒症中大分子毒素的清除效果欠佳，而高通量血液透析对溶质的清除仍有一定的局限性。

我们观察到使用血液透析加血液灌流治疗尿毒症脑病有更好的效果，治疗时间可缩短至2～3h，血肌酐、尿素氮保持在较低水平，患者饮食、睡眠、体力有明显的好转，皮肤瘙痒症状明显缓解，血压控制满意，神经系统症状明显减少甚至消失，生活质量有明显的提高。血液灌流可清除很多与尿毒症有关的物质(肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚、中分子物质和氨基酸、激素等)，但不能清除尿素氮、水分和电解质(钠、钾、氯、磷、氢离子)等，故不能单独用来治疗尿毒症，需与血液透析联用(串联)，且应将灌流器置于透析器之前，以避免透析器脱水后血液浓缩、血流阻力增大致灌流器凝血。

为了规律性的定期的清除患者血液中的尿毒症毒素，提高生活质量，最好每月使用血液灌流1～2次。

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