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血液灌流联合血液透析治疗尿毒症神经系统损
湖北医院重症医学科将年1月至年1月收治的88例尿毒症神经系统损害患者随机分为HP（健帆HA型树脂血液灌流器）+HD观察组和HD对照组。结果显示：观察组治疗有效率90.9%高于对照组的75.0％，治疗后麻木感发生率6.8%低于对照组52.3%，扑翼样震颤症状发生率6.8%。观察组MMS、BUN、SCr、CRP水平及β2-MG均显著低于对照组。提示：HP（健帆HA型树脂血液灌流器）与HD联合治疗尿毒性神经系统损害临床疗效确切，两者结合优势互补能提高临床疗效，能够全面改善临床症状，全面清除患者体内代谢产物、致病因子、尿毒症毒素物质、炎症反应因子，降低炎症水平及其它各项指标，有效调节水钠平衡，维持内环境功能稳定，改善并发症，提高患者生命质量。
尿毒症是慢性肾衰竭的终末期临床综合征，神经系统损害是其常见并发症。单纯血液透析（HD）有助于改善患者水、电解质紊乱及酸碱失衡，清除体内大部分小分子毒素，但对导致神经系统损害的大、中分子毒素效果并不理想。血液灌流（HP）清除中分子物质（MMS）效果明显。为此，我院纳入部分尿毒症神经系统损害患者予以HP与HD联合治疗，观察临床疗效，现报道如下。
1资料与方法1.1病例选择年1月至年1月我院收治的尿毒症神经系统损害患者88例。随机分为两组，观察组44例，男24例，女20例，年龄28～76岁，平均（56.7±5.6）岁，透析龄1~5年，平均（1.8±0.3）年。其中原发性肾炎10例（22.7％），肾移植11例（25.0％），高血压肾病5例（11.4％），糖尿病肾病4例（9.1％），梗阻性肾病6例（13.6％），其他肾病8例（18.2％）。对照组44例，男27例，女17例，年龄26～74岁，平均（56.4±5.7）岁，透析龄1~6年，平均（1.7±0.3）年。其中原发性肾炎11例（25.0％），肾移植10例（22.7％），高血压肾病4例（9.1％），糖尿病肾病5例（11.4％），梗阻性肾病5例（11.4％），其他肾病9例（20.5％）。患者均表现为明显的早期神经系统损害症状，如疲惫、汗腺分泌下降、记忆力减退、注意力下降、扑翼样震颤、不安腿综合症及肢体麻木无力等。入选标准：符合尿毒症性神经系统损害诊断标准；病情稳定，维持HD≥１年；尿量＜ml/ｄ；排除严重心肝疾病、糖尿病、药物因素及格林巴利综合征等其他原因所致神经系统损害。两组患者性别、年龄、透析龄、原发疾病及病情等基线特征比较差异无统计学意义。1.2方法对照组进行常规HD治疗，采用血液透析机作为驱动装置，参数设置：血流量～ml／min，膜面积1.3ｍ3，F6聚砜膜透析器，碳酸氢盐HD，流速50ml/min，每次透析4小时，每周进行3次。观察组进行HP与HD联合治疗，灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，HA型树脂血液灌流器）在前，透析机（同对照组）在后，串联血流量为～ml／min，治疗2h，达到饱和状态，取下灌流器，HD2h，共治疗4h，每周进行2次。所有患者均连续治疗1个月。1.3观察指标治疗前、后静脉采血，30分钟内离心，离心设置：0ｒ/min，5分钟，4℃，置于-70℃下保存，检测MMS、血尿氮素（BUN）、血肌酐（SCr）、β2-微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（Alb）、C反应蛋白（CRP）的水平。MMS采用紫外线吸收法检测；BUN、SCr、Alb及CRP采用常规血液生化分析检测；β2-MG采用放射免疫分析法检测；比较两组临床疗效，症状变化（麻木感、肢端疼痛、扑翼样震颤、不安腿综合征）。1.4疗效评估标准采用以下标准评价临床疗效：①治愈，神经系统损害症状完全消失，意识清晰，观察指标均正常；②好转，神经系统损害症状基本消失或偶有表现，意识基本清晰，大部分观察指标处于正常范围内；③无效，神经系统损害症状和观察指标未见明显变化；有效率是治愈和好转的和的百分比。1.5统计学方法应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（ˉx±ｓ）表示，组间比较采用成组设计ｔ检验，治疗前后比较采用配对ｔ检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用X2检验；等级资料采用秩和检验，P0.05差异具有统计学意义。
2结果2.1临床疗效观察组治疗有效率高于对照组，疗效比较差异具有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2临床症状变化治疗前，两组临床症状差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组麻木感和扑翼样震颤症状患者率低于对照组，差异具有统计学意义（均P0.01），见表2。
2.3观察指标治疗前，两组各项观察指标差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组MMS、BUN、SCr、CRP及β2-MG水平均低于对照组，Ａlb高于对照组（均P0.01或0.05），见表3。
3讨论
尿毒症神经系统损害的发病原因复杂，与过敏反应、血钠代谢异常、渗透浓度过高、低钙血症、低氧血症、低血糖、低血压及心律失常等诸多原因关系密切，患者体内积蓄大量代谢产物，进而引发各种并发症。其中一些大分子物质、MMS会对神经系统产生毒性作用。尿毒症导致的神经系统损害一般分为几个阶段：外周神经病变一般表现为肢体麻木、肢体无力、不安腿综合征及步态不稳等；自主神经功能紊乱表现为体位性低血压及汗腺分泌减少；尿毒症脑病早期表现为疲惫、淡漠、记忆力下降、注意力不集中、神智混乱及扑翼样震颤，晚期表现为易激惹、判断力下降或丧失、行为改变、手足抽搐、肌肉阵挛、妄想、幻觉、焦虑甚至昏睡昏迷。由于常规HD主要清除血液中小分子物质，尽管小分子物质潴留于体内也可损伤神经系统，但远不及大、中分子毒害作用明显。因此，临床长期进行MHD的患者一旦出现神经系统病变后再继续进行常规HD治疗效果并不理想。HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。HP采用人工合成树脂，特点是多孔、面积广泛、吸附速率快，具有选择性清除患者体内与神经系统损害相关的大、中分子毒性物质的作用。HP与HD联合使用是目前尿毒症患者血液净化的最佳方案，二者取长补短，可达到彻底清除有毒物质、充分透析的作用效果。BUN、SCr属于小分子物质，单纯HD对其清除效果即较好。但MMS相对分子质量，HD对其清除效果差。β2-MG是一种低分子多肽，其相对分子质量为，是中、大分子物质的代表，HD可刺激其合成释放，其水平与CRP密切相关。MMS假说认为MMS是引起尿毒症患者神经系统损害的物质，其可能机制为血清中存在的异常中分子质量物质抑制K＋-Nａ＋-ATP酶活性，降低静息电位，使膜除极过程变慢，延缓神经功能扩布；而大分子毒素潴留也可导致神经系统损害，约50％的慢性肾功能不全患者以及实验性尿毒症动物血液中甲状旁腺激素异常增高，导致运动神经传导速度变慢，造成神经系统损害。此外，CRP是尿毒症患者慢性炎症标志，同时对透析患者的死亡具有预示作用。有研究认为CRP水平与脂质过氧化物活性呈正相关，CRP水平下降则炎症水平较低。维持性血液透析液还可刺激单核巨噬细胞合成以及释放促炎症因子，促进肝脏产生CRP和血浆淀粉Ａ，从而减少Alb的合成。本研究纳入尿毒症神经系统损害患者44例予以HP和HD联合治疗。结果表明，观察组治疗有效率显著高于对照组。提示联合治疗有助于提高临床疗效，全面改善临床症状和各项观察指标。观察组治疗后麻木感和扑翼样震颤症状显著低于对照组。提示联合治疗有助于延缓尿毒症神经系统损害进程，有效改善临床症状。此外，观察组治疗后MMS、BUN、SCr、β2-MG及CRP水平均显著低于对照组，Alb显著高于对照组。提示联合治疗利用优势互补，全面清除患者体内代谢产物、致病因子、尿毒症毒素物质、炎症反应因子，有效调节水钠平衡，维持内环境功能稳定，改善并发症，提高患者生命质量。
（文章要点摘自：刘正清，郭立丽.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症神经系统损害患者疗效[J].临床荟萃.，30（1）：64-66.）
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