任伟教授急性肾损伤至今尚无明确的标准两

在年12月5-6医院管理协会血液净化管理专业委员会年上，医院肾脏内科任伟教授就急性肾损伤的肾脏替代治疗做了精彩报告。

任伟教授

任伟教授指出：目前急性肾损伤（AKI）全球平均院内发病率约为23.2%。AKI肾脏替代治疗已经成为维持体液，电解质，酸碱的稳定；预防肾脏的进一步损伤；允许肾脏恢复功能；并配合抗生素，营养支持的重要治疗手段。

但是，如何界定透析介入时机呢？

任伟教授首先总结了对目前国内外学者界定透析介入时机的研究，结果如下：

1.BUN能否界定透析介入时机

年一篇发表于BloodPurif的报告指出：无论是年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定透析治疗介入时机并不能改善AKI患者的生存率。

2.尿量及ICU住院时间能否界定透析介入时机

有学者将AKI患者按尿量分组，早期接受透析治疗组（尿量30ml/h，持续3h）和晚期接受透析治疗组（尿量20ml/h，持续2h），结果显示早期组患者生存率明显高于晚期组患者（图1）。

图1

此外，还有学者将按手术后住ICU时间分组，分早期治疗组（手术后0.78天，n=36）和晚期治疗组（手术后0.78天，n=28）。结果显示晚期组患者死亡率明显高于早期组患者（图2）。

图2

3.RIFLE分期能否界定透析介入时机

有学者将AKI患者按RIFLE分期分组，早期接受透析治疗组（RIFLE分期0～R期），晚期接受透析治疗组（RIFLE分期I～F期），结果显示早期组患者生存率明显高于晚期组患者（图3）。

图3

任伟教授指出：除上述研究外，还有学者提出将容量负荷、酸血症、电解质紊乱、器官衰竭数量、AKI生物标记物等作为AKI透析治疗的干预靶点。但目前，由于无大规模RCT研究，AKI透析治疗的最佳开始时机尚未达成一致意见。综合目前的研究提示，早期开始（I期或II期）RRT治疗可改善危重患者的预后，而在III期行RRT则难以改善预后。

此外，AKI-KDIGO指南指出：当患者出现威胁生命的容量、电解质和酸碱平衡紊乱时，紧急开始肾脏替代治疗（未分级）；决定开始肾脏替代治疗时应该综合考虑临床情况、可被RRT改善的临床表现以及实验室结果的趋势，而不是单独参考尿素氮和肌酐值（未分级）。AKI-NICE指南观点也大同小异：即在药物治疗无反应的情况时应该立即开始肾脏替代治疗，不可单独参考尿素氮、肌酐或血钾值。

为了方面临床实际应用，任伟教授指出，具体时机的选择可以参考以下指标：少尿(尿量＜ml/12h)；无尿(尿量＜50ml/12h)；高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)；严重酸中毒(pH＜7.0）；血钠＜mmol/L或mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L，Crumol/L；尿毒症性脑病、心包炎；水负荷过重。

那么，CRRT的停机时机如何把握？

任伟教授指出：RRT治疗何时停机目前同样尚无明确的标准；主要考虑自身肾功能恢复是否满足患者的需求；需要考虑水电解质酸碱是否得到改善；需要考虑治疗模式的转变（CRRT改为IRRT)。利尿剂可以提高尿量，但是似乎不能减少RRT或促进肾脏恢复。此外，有研究显示患者手术后尿量每8小时少于ml更容易在停止RRT治疗后30天内再次开始RRT，当每日尿量超过ml和（或）血肌酐下降是较好的停机时机。结合KDIGO推荐终止RRT干预时机（内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者RRT和治疗目标不再一致时，即当不再需要RRT时，可停止RRT治疗(未分级)）。我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。

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