中美微网大查房142子宫肌瘤对体

主持人孙丽：下面给大家隆重推出我们今天大查房第二位讲者，我的好朋友，来自中国山东的张迎春教授。齐鲁大地钟灵神秀，泰山五岳之尊昂首天外，黄河母亲孕育华夏文化，泉城济南，人杰地灵，清灵流珠的七十二名泉滋养了众多名士与才女。辛弃疾与李清照的故乡，今再现医术精湛兼文采飞扬，满腹锦绣的生殖医学、内分泌大家、人文医学博士后山东大医院生殖医学科主任医师，副主任张迎春教授。

张迎春教授：感谢孙俪教授的介绍，今天非常高兴能接受中美微网的邀请来进行一些讨论，在这里我要为大家介绍的是子宫肌瘤对体外受精、胚胎移植、妊娠结局的影响。我会从以下方面包括子宫肌瘤和生殖的关系：肌瘤分类对生殖的影响，IVF-ET的步骤在哪些方面会受到子宫肌瘤的影响，子宫肌瘤与IVF妊娠结局的相关性研究，及子宫肌瘤的预处理对IVF的影响。

说到子宫肌瘤与生殖，实际大家都会比较清楚，女性生育器官中比较常见的良性肿瘤就是子宫肌瘤，正好发生于生育年龄段。它常常是引起不孕和流产的一个重要原因。有研究显示子宫肌瘤患者自然妊娠率只有28%，也就是说，可能会造成不孕。

刚才崔教授也给大家做了一些精辟的介绍，就是说子宫肌瘤为什么会造成不孕，就是因为子宫肌瘤会引起子宫的一些变化，包括宫腔形态的变化，还有一些相应因子的变化，会使胚胎在着床、种植及发育方面受到一些不良的影响。我们根据肌瘤和肌壁的关系可分为肌壁间、浆膜下和粘膜下这3类。讨论他们和生殖的关系也是从这种相互关系来进行讨论。那么同样作为肌瘤的分类像宫体、宫颈和阔韧带肌瘤以及单发、多发肌瘤也是另外一种分类方式，但是我们重点讨论就是和肌壁的关系。

说到子宫肌瘤对IVF的影响，我们先来了解一下什么是IVF，IVF就是我们通常所说的试管婴儿。所谓试管婴儿，就是把精卵结合的步骤从体内拿到体外，体外把精子和卵子进行培养受精后，经过3-5天的时间把卵裂期或囊胚期的胚胎移植到宫腔里来，IVF通常要经过以下几个步骤。

这个步骤就是要先用药物刺激卵巢，以得到比常规更多的卵细胞，同时检测卵胞的发育，并且进行血液和B超的检测，相互配合，看卵细胞是否成熟，再打所谓的液针，这样能让卵细胞从卵丘上脱落下来，在B超介导下进行取卵，取卵后在体外培养皿内加入精子，进行体外的精卵结合，也就是受精。在精卵结合形成胚胎后，在体外培养3-5天，再移植回宫腔内，如果一些胚胎是多余的或条件不适合，还要进行胚胎冷冻。从上面这幅图我们可以看到实际上在整个体外受精、胚胎移植的过程中，子宫肌瘤可能影响的就是最后胚胎外种植的部位，也就是子宫的部位。关于子宫肌瘤对IVF妊娠结局的影响，我们给大家呈现3个研究。

第一个研究是国外研究，他的设计中，两组即实验组和对照组具有比较好的匹配性，而且都是研究的没有侵犯到宫腔的肌壁间肌瘤或是直径小于5cm的粘膜下肌瘤，他们会不会影响妊娠的结局。这篇研究得到的结果提示，在IVF周期中这两组无论是用的促卵药、取卵数还是移植的胚胎数都比较近似。而这两组的妊娠率分别是24%和19%，没有统计学的差异，因此他得到的结论是不侵犯宫腔形态的小肌瘤对妊娠结局是没有影响的。当然这里面也给我们一个肯定的信息，浆膜下肌瘤对于妊娠结局确实没有影响，这在前面崔教授的讲课中也反复印证了这样一个统一的共识。

张迎春教授：接下来我们看一下第二个研究，这个研究涉及到了我们刚才设计的三种类型的子宫肌瘤，也就是肌壁间、浆膜下还有对照组的问题。结果是这样的，他们认为粘膜下肌瘤的患者65例中仅有6例怀孕了，妊娠率是远远低于肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤的妊娠率的。也就是说，对于三种不同类型的子宫肌瘤来说，如果进行IVF的话，她的临床妊娠率是有显著性差异的，粘膜下子宫肌瘤对于IVF妊娠结局的不良影响非常显著，因此做试管前应该预先手术切除。而像肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤来讲的话，浆膜下肌瘤的妊娠率可达到37%，肌壁间肌瘤虽比粘膜下肌瘤妊娠率高，但也是低于IVF的整体妊娠率，也就是40%以上。他们肌壁间肌瘤的妊娠率只有16%，可以说和崔教授讲的由于肌瘤影响宫腔的一些内在因子，影响胚胎种植是有关系的。

关于第三个子宫肌瘤对于IVF妊娠结局的研究，可以说是我们的骄傲，因为这是医院陈子江教授团队的研究，这个研究病例例数非常多，是1万多例。在这1万多例患者当中，他们力求使研究组和对照组能达到1比1的匹配，也就是说她们在年龄、移植周期以及不孕的类型，还有除了子宫肌瘤以外的其他方面包括促卵方案、既往病史等都能尽量进行配对。

从上面这三张幻灯片，可以看到这是这篇文章摘取的主要的地方，中间这张幻灯片可以看到研究者用心非常良苦，无论是筛病人还是确定的对照组和研究组，还有最后他们进行的多因素分析，为他们得到自己的结论提供了比较强的依据。在这篇研究中，他们得到的结果是肌瘤组和对照组无论在年龄、体重指数、不孕时间、卵巢储备以及促排卵方案、获卵数目、移植胚胎数目等都没有明显的差异。但有一个特点就是肌瘤组在月经第3天促卵泡素的水平高于对照组，为了研究进行了调整，调整后发现这两组的周期取消率、临床妊娠率、胚胎着床率以及分娩率没有明显的差别。这一结论总体来说有这一认识，如果不影响宫腔形态的小于6cm的肌瘤，无论对于IVF，也就是所谓的第一代试管，还是对于单精子的卵泡浆内注射，也就是ICSI，主要结局都不会产生不良影响。但是另一方面我们要

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