他到底怎么了
《他到底怎么了？》
他，65岁，尿毒症病史，规律透析3年，原发病为慢性肾小球肾炎。平日状态很好，言谈举止温和，不知道为什么突然变成了疯狂的“精神病人”。
事情是这样的：
患者周六上午正常透析。
周日给我打电话说，感觉有些头晕，我询问了一些情况，并没有发现什么特殊病症，测量血压正常，他说最近有些感冒，但没发烧。
嘱咐其注意休息，不要乱服感冒药，有什么问题再随时联系我。
周一早上，患者医院，其家属述，患者昨天晚上一宿没睡，没完没了的说话，“一晚上把一辈子的话都说出来了”，患者家属这样描述。
患者步入透析室，神志清晰，问话能正确回答，自述仍头晕，眼睛视物有网格状影，手略有些发抖，医院查头CT未见异常。
分析：患者主要表现为突发性精神异常，异常兴奋，没有神经系统定位体征，头CT已经排除脑血管疾病。我首先想到的是尿毒症患者特有的药物性脑病，因为之前患者说过近期感冒过，我详细询问了患者服药史，追问出患者周六之前感冒服用感冒药“快克”。一次一片，每天二次，共服用了六片。
罪魁祸首就是它了，“快克”，我告诉患者，给你做一个“灌流”，做完就能好，我很自信的说，并举例说既往有多个类似情况的患者，做完灌流就都好了。
很顺利的给患者做完2小时的“血液灌流”，一切顺利，在做的过程中没发现患者有什么异常，其他患者都下机回家了，只剩下他一个人，他还很客气的说耽误大家下班了，非常感谢。下机后自述头晕好了。我也觉得很有成就感，“手到病除”
周二是患者透析日，早上患者由三名家属陪着来到透析室，其家属述患者昨天晚上又是一宿没睡，而且更严重了，不睡觉，净说些不着边际的话，同时有幻视、幻听的症状。
视患者走路略摇晃，两只手也抖动，不停的说话。精神症状愈发严重，但问话尚能回答。我开始对自己的诊断有些怀疑，还有什么病会出现精神症状？肝性脑病？追问病史，曾有饮酒史，但患者自述平日饮酒量很少，1-2两，最近二周因为感冒未饮酒，既往查过肝功能和肝脏彩超都没发现问题。其他脏器病变引起精神症状？暂时没发现蛛丝马迹。
旁边透医院见过这样的患者，一次连着做了2个灌流才好。
是药物蓄积太多，清除的还不够？
决定再给做一次“血液灌流”，HDF+HP(血液透析滤过+血液灌流)，强强联合。这样应该必好无疑了吧？并嘱其家属睡前给患者服用两片安定。
周三早上八点多钟，患者一家人医院，患者病情未见好转并愈发严重，狂躁的厉害，打人，摔东西。
患者看上去完全就是一名“精神病”患者。
怎么办？做了两个“灌流”了，患者不但没减轻，反倒越发严重了，难道是诊断错误？(灌流器没问题，牌子没有换)
患者发病太突然了，之前没有丝毫征兆，发病后主要是精神症状表现突出，并没有出现其他脏器病变症状。难道真是得“精神病”了？
检查治疗都不能配合，还是先给镇静吧。
几个人按着给肌肉注射了一支安定10mg。
在等镇静药物起效时，我又详细看了一下快克药物说明书
商品名：快克
通用名：复方氨酚烷胺胶囊
成份：本品为复方制剂，每粒含对乙酰氨基酚mg，盐酸金刚烷胺mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。
用法：口服，成人一次1粒，一日2次。
不良反应：有时有轻度头晕、乏力、恶心、上腹不适、口干、食欲缺乏或皮疹等，可自行恢复。
禁忌：严重肝肾功能不全者禁用。
注意事项：脑血管病史、精神病史或癫痫病史患者慎用。
金刚烷胺的不良反应：
眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。偶见抑郁、焦虑、幻觉、精神错乱、共济失调、头痛、罕见惊厥。
本品与中枢神经兴奋药合用，可加强中枢神经的兴奋，严重者可引起惊厥或心律失常。
中毒症状：超剂量时，可见排尿困难、心律失常、低血压、躁动、精神错乱、谵妄、幻觉等，严重者可出现昏迷与惊厥、甚至死亡。
药代动力学：口服吸收快而完全，2-4小时血药浓度达峰值，每日服药者在2-3日内可达稳态浓度。口服后主要由肾脏排泄，90%以上以原型经肾随尿排出。
咖啡因的副作用:
本药可导致胃肠道激惹、失眠、激越、紧张、烦躁不安等不良反应。高剂量下也可导致心悸或快速性心律失常。指导患者汇报中枢神经系统过度兴奋或心律失常的相关症状或体征。患者应限制摄入其他含咖啡因的药物、食物与饮料。
马来酸氯苯那敏
也具有明显的中枢抑制作用，能增加麻醉药、镇痛药、催眠药和局麻药的作用。
本品主要在肝脏代谢。
我确定真正的幕后凶手应该是“金刚烷胺”。
半小时过去了，患者仍然没有丝毫安静的意思，看来安定肌肉注射效果不行，还是给静脉注射吧，几个人按着给静推安定10mg，推完安定1-2分钟的时间患者就进入昏睡状态。
安定注射液：肌注吸收慢而不规则，亦不完全，急需发挥疗效时应静脉注射，原液静脉注射，不建议稀释。肌注20分钟内、静注1-3分钟起效。静注宜缓慢，每分钟2-5mg。（10mg/支）立即给病人抬到病床上，心电监测，BP./62mmHg，P次/min，给予HP2h，因血压低，给予动静脉端直接连接(不排盐水)，测血糖4.2mmol/L，给予静推50%葡萄糖40ml。
密切观察病情患者一直处于嗜睡状态，血压逐渐升至/70mmHg，P98次/min，灌流2小时结束后，患者神智清醒，问话能正确回答，之前的精神症状消失，自诉头晕缓解。
周四来诊，自诉一切都恢复正常，饮食，睡眠正常。视患者走路还略有摇摆，患者家属要求再做一次灌流。给予HD+HP(血液透析+血液灌流)模式。
周五患者未来诊
周六电话随诊，患者本人及家属均认为已经一切正常，再次详细询问患者发病前服药情况，自述除了服用快克药物之外未服用其他感冒、消炎药。
患者经过四次血液灌流治疗后，精神恢复正常。
我的困惑:患者为什么在做了二个血液灌流之后精神症状反倒加重了？在做第三个灌流后又马上缓解了？在做第三个灌流之前静推安定给予镇静治疗，对患者整个精神症状的缓解起着多大作用？起绝对作用的是灌流器？还是安定？
灌流器的使用:是一次做两个效果好？还是一天一个，做两天效果好？
总结:
①透析患者由于肾脏排泄功能障碍，长期或过量服用经肾脏排泄的药物会造成体内蓄积而出现中毒症状。
②透析患者的服药需要格外注意，服药前一定要先看说明书，注意药物的代谢途径，最好服药前先咨询医生。
③很多感冒药物都是复发制剂，有些成分不适合透析患者服用。
看一下常见感冒药都含有哪些成分
再看一下各种药物成分的作用都有哪些
(这是我以前给我们
