血液净化知识问答

哪些部位可做动静脉内瘘?

动静脉内瘘是经典的永久性血管通路,是维持性血液透析病人“必备之路”。医生在给病人建立内瘘时,应遵循“先做上肢,后做下肢;先做非优势侧，后做优势侧;先远端,后近端”的原则。其中首选的是非优势侧前臂桡动脉与头静脉的吻合，因为此部位建瘘最容易,术后病人日常生活不受限制。在临床上,也经常会碰到病人担心的问题如“正在使用的内瘘-旦闭塞,怎么办?"其实,内瘘一旦闭塞还可以再通，如再通失败,还可在同一上肢高位建立新的内瘘,扩张的静脉可利用。其次,可选对侧前臂桡动脉与头静脉吻合,还可选肱动脉与头静脉、贵要静脉与肘静脉,胫后动脉与大隐静脉吻合等。所以,病人不必担心“无路可走”。

内瘘建立后多长时间可以使用?

内瘘建立后,一般在4~8周(至少2~3周)静脉逐渐扩张后才能血液透析使用。虽然有的病人静脉较粗，术后第二天即可使用，但为能保持吻合部位的稳定性及充分的静脉动脉化，使浅表的血管怒张,易于穿刺,所以至少在2周后使用。但临床上,病人是有个体差异的，如老年病人、糖尿病病人及服用免疫抑制剂的病人，因其血管细、弹性差,故“成熟”较晚,有的可能要2个月后才可使用。总之,内瘘建立后，一定要“成熟”后再用。若要提早使用,一定要确保穿刺一次成功,以免引起血肿，反而缩短内瘘的寿命。

如何促使内瘘尽快“成熟”?

所谓内瘘“成熟”是指静脉扩张、静脉壁肥厚而言,一般需要术后4~8周时间(4~8周后静脉没有充分扩张、血流量不足，称为内瘘“成熟”不良或者发育不全)。为了让内瘘尽快“成熟”,我们通常鼓励病人在内瘘术后5~7天,在伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下,做一些“健瘘”操,如每天用术侧手捏握橡皮健身球3~4次，每次10分钟;也可以在吻合口上方30~40cm处扎止血带或绑血压表套袖，轻轻加压至静脉中度扩张为止,15~20分钟松开一次，每天重复3次;另外,伤口完全愈合后，可每天热敷或将前臂浸入热水中2~3次,每次15~20分钟。以上三种方法可单独使用，也可混合使用，它们均有助于内瘘“成熟”。但若超过了3个月，静脉仍未见明显扩张，血流量仍不充分(小于~mYmin),则表明内瘘建立“失败”,需重新造瘘。

血液透析病人的饮水和常人一样吗?

回答是否定的。由于血液透析病人,特别是维持性血液透析病人，往往尿量极少，甚至无尿,而随心所欲的饮水，必然会引起水潴留，出现全身水肿、高血压及心力衰竭。一旦出现上述的并发症若抢救不及时,可危及生命甚至死亡。为此,血液透析病人的饮水量应加以严格控制。若每周透析3次,每日入水量(包括每日饮水量,食物中的含水量及体内新陈代谢产生的内生水量)为ml,加尿量;每周透析2次者，每日饮水量ml加上尿量;每周透析1次者，每日饮水量为ml加尿量。总之,前后两次透析间期体重增加不得超过原体重的4%,或每日体重增加基本不超过1~1.5kg。

什么叫干体重?有何临床意义?

在血液透析过程中，医生常要给病人设置一个合适的超滤量,使病人体重达到干体重。所谓干体重,也称理想体重或目标体重,是指病人既无水潴留也无脱水时的体重。要达到这个体重,需要医生仔细的观察及病人积极的配合。因为晚期尿毒症病人,大多有水潴留,而血液透析诱导期间，也不宜过多超滤,故往往要经过多次透析,分次少量的超滤,才能确定病人干体重。一般情况下，是以“当去除体内多余的水分会发生血压下降时的界限体重”称为干体重。值得提醒大家的是,超滤时干体重是个变量,它随着病情及营养状况等因素的变化而变化。如病情稳定,营养状况良好，则干体重增加，而病情不稳定,伴发其他疾病，营养状况差,则干体重下降。所以,维持性血液透析病人干体重的确立，为医护人员确定超滤量,提供了依据，也为病人合理饮水提供了标准，如一病人干体重为50kg,每周2次透析,透.析间期以每天体重增加不超过1kg算,则提示病人透析当日体重不应超过52~53kg。否则,水摄入过多,就有发生高血压或心衰的可能。因此,干体重的确立，为病人设立了“安全线”。

血液透析的原理是什么?

血液透析的原理涉及病人与透析过程中的各个环节(主要是透析器与透析液)之间复杂的相互作用,在透析过程中毒素及水的清除主要与扩散、超滤及渗透有关。

(1)扩散

所谓扩散,即溶质依赖膜两侧的浓度差,由高浓度侧向低浓度侧移动。血液中的代谢产物如尿素、肌酐胍类、水分子物质及部分中分子物质、酸根和过多的电解质等废物可经透析膜弥散到透析液中;而透析液中的碳酸氢根(HCO3-)或醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质可以经过透析膜弥散入血,从而达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的。

(2)超滤

水依赖两侧的压力差从高压侧向低压侧滤出的过程称为超滤。血液透析时水的清除量主要用超滤水量来表示,其指水分从血液侧通过透析膜向透析液侧流动。动力是血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和即跨膜压(TMP)。超滤水量与透析膜面积、透析时间及超滤系数有关,TMP大,透析时间长、透析器面积大、超滤系数大,则超滤水量多;反之则少。临床上在透析面积、时间相对恒定的情况下,常用提高跨膜压来促进水的清除。

(3)对流

溶质依赖水的跨膜移动称为对流。对流的移动速度比扩散快得多。

总之,血液透析有两个目的:一是通过清除体内代谢废物，保持电解质和酸碱平衡;二是通过超滤,排除体内潴留的水分。

什么叫血液滤过?

血液滤过(hemofiltration,HF)是另一种血液净化方法。它是将血液通过高通透性膜制成的滤器,在压力的作用下，血液内除蛋白质及细胞等有形成分外，大量的水分和大部分中小分子溶质(超滤液)均被滤出,再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液(置换液),从而达到净化血液的目的。在正常情况下，肾小球的滤过率为mYmin,全日原尿量为L,原尿经肾小管重吸收,最后排出的尿量平均仅为1ml,只占原尿量的1%左右。血液滤过即模拟正常人肾脏肾小球的滤过原理,但没有模拟肾小管的重吸收功能,故通过输入置换液来完成这一功能。超滤液和置换液之差，就是病人的脱水量。因此，血液滤过是比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗方法。

哪些病人可以做血液滤过?

血液滤过的适应证与血液透析基本相同,但血液滤过时血流动力学稳定,对心血管方面影响较小，并能清除中大分子毒素,故以下病人更适合做血液滤过:

①急、慢性肾功能衰竭伴水钠潴留及低血压者;

②伴脑、心血管合并症的老年病人，进水量不易控制的儿童病人;

③对血液透析及药物不能控制的顽固性高血压病人(因其能消除血浆中的某些加压物质,同时血液滤过时心血管系统及细胞外液容量较稳定，减少了对肾素一血管紧张素系统的刺激);

④肾源性周围神经病变者及尿毒症性心包炎(可能与中分子毒素有关)病人;

⑤肝性脑病;

⑥多脏器功能衰竭;

⑦对血液透析耐受差,经常出现恶心、呕吐、头.痛、腓肠肌痉挛等失衡症状者及维持性血液透析出现不能改善的尿毒症临床表现者，如瘙痒、不安腿综合征等。

血液滤过与血液透析有什么区别?

血液滤过与血液透析的主要区别在于原理的不同。血液滤过是通过对流作用清除溶质,而血液透析是通过弥散作用清除溶质;血液滤过的清除率和超滤量与相对分子质量大小无关,但与筛系数有关，血液透析的清除率与相对分子质量大小有关，与膜的筛系数无关;血液滤过主要清除中分子物质(如β-微球蛋白等),血液透析主要清除小分子物质(如尿素、肌酐等);血液滤过对心血管系统影响较小,对超滤耐受性较好,血液透析易引起低血压等反应。总之,血液滤过、血液透析各有所长,两者应有互补作用。所以,临床上在常规血液透析的基础上，定期穿插血液滤过治疗,使病人在并发症少的前提下,将体内的毒素全面清除,从而提高病人的生活质量。

什么叫血液透析滤过?

血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF),顾名思义,即血液透析和血液滤过的二合一。它是在血液透析通过弥散方法排除大量小分子物质基础上，采用高通透性的透析滤过膜,通过对流的方法排除大量含中小分子物质的体液,并同时输入置换液的一种血液净化方法。据报道(日本)，在使用同样透析器进行不同的适合各种各样条件的治疗时,B2-微球蛋白清除率的效率排序为:血液透析滤过血液滤过血液透析。由于其集血液透析与血液滤过的优点为一身,故临床上现已广泛使用。

哪些病人需要做血液透析滤过?

血液透析滤过的适应证与血液滤过的适应证相似,如有下列情况者可行血液透析滤过:

①需做血液滤过,但不能增加透析次数的病人;

②心血管状态不稳,血液透析治疗过程中常发生低血压者;

③出现血液透析不能去除的症状时,如瘙痒、不安腿综合征;

④伴治疗无效的肾素依赖性高血压病人;

⑤血液透析病人伴发周围神经病变和骨性病变时。

什么叫血液灌流?

血液灌流(hemoperfusion,HP)是将病人血液引入具有吸附材料的容器(血液灌注器)中，通过接触,血液内的代谢产物、外源性药物或毒物得以清除,再将净化的血液输回体内的另--种血液净化疗法。其主要工作原理是吸附。吸附材料分活性炭及树脂两大类。前者是一种广谱吸附剂，特别是极难溶于水的化合物,对肌酐、尿酸和巴比妥类药物具有良好的吸附性能。而后者根据树脂结构的不同,分为极性吸附树脂和非极性吸附树脂，极性吸附树脂.主要吸附水溶性的物质,而非极性吸附树脂主要吸附脂溶性树脂。所以临床医生,根据病人治疗需要选择吸附剂类型是很关键的问题。

哪些情况下需要做血液灌流？

(1)药物或毒物中毒

(2)尿毒症

因其能吸附尿酸、肌酐及其他物质;

(3)肝昏迷

因其能清除致肝昏迷的氨及假性神经传导介质等;

(4)免疫性疾病

因其能吸附血液中的免疫物质;

(5)其他

什么叫连续性肾脏替代治疗?

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalre-placementtherapy,CRRT)或称缓慢连续性血液净化,是以连续而缓慢的血液流速和(或)透析液流速,通过弥散和(或)对流的方式,进行溶质交换及水分清除的血液净化治疗方法的总称。根据工作原理不同,可分为缓慢连续性血液滤过(slowlycontinuehemofiltration,SCHF)、缓慢连续性超滤(slowlycontinueultrafiltration,SCUF)、缓慢连续性血液透析(slowlycontinuehemodialy-sis,SCHD)、缓慢连续性血液透析滤过(slowlycontinuehemofiltration,SCHDF)。CRRT由于其血液和透析液流速缓慢,对心血管系统影响较小，而时间上可以是连续的，故治疗效果保证;另外在抢救重危病人时,不受客观条件(如水处理设备等)的限制，尤其是新一代CRRT机器的出现,如Prisma(Hospal、LyonFrance)等,机器随时可以移动，替代治疗模式据病情可随意选择,给临床工作提供了方便,更给重症病员带来了希望!（也叫作床旁或者是长时间的）

什么是腹膜透析?

顾名思义,腹膜透析是以人体天然的半透膜一腹膜作为透析膜,将一定配方的透析液注入腹腔，依赖透析弥散和超滤的作用,使潴留体内的代谢产物等毒素得到清除，水电解质及酸碱达到平衡的一种血液净化方法。腹膜可分为壁层及脏层,其体表面积大约和本人的体表面积相当,成人一般为2.0~22m,参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。毛细血管和微血管的基膜通透性很好,除了水分肌酐尿素氮等小分子物质可自由通过外,甚至连铁蛋白(相对分子质量15X10°)也可通过基膜。病人进行腹膜透析时,必须做一个小手术，医生在病人的下腹部切一个小口,将一个柔软的腹膜透析管植入腹腔，特别配制的腹膜透析液通过这根腹膜透析管灌入腹腔。一般成人腹腔可容纳2L左右的液体。成人腹膜血流量每分钟70~ml,血液中的废物和多余的水分通过腹膜进入透析液并带出体外,从而使血液得到净化。

什么样的病人适合行腹膜透析?

血液透析的适应证也适合腹膜透析,也就是说，除了腹部有肿瘤、腹部近期外科手术后、腹腔局部感染、严重疝气或者严重营养衰竭者外，腹膜透析适合于所有尿毒症病人。但以下病人应首选腹膜透析:①建立血管通路有困难者:糖尿病肾病、高血压老年病人，这些病人伴有血管硬化.管壁脆弱;②有严重心血管疾患:如心衰、心包积液。另外，喜欢自由活动,医院较远或还在上班或上学,以及喜欢旅游的病人也适合选择腹膜透析。

腹膜透析有哪些优点?

腹膜透析是一种已被广泛使用的肾替代疗法，它具有以下优点:①腹膜透析是连续的过程，体内变化很平稳,病人自我感觉良好;②腹膜透析可以在家中治疗,操作简单,完全能自己独立完成;③同时伴有糖尿病、高血压等心血管疾病的病人，不适于做血液透析,做腹膜透析对心血管的保护较好;④保护残余肾功能;⑤腹膜透析对饮食的限制较少，可以比较自由地吃喝;⑥不需要穿刺,避免了血液透析时穿刺的痛苦;⑦有利于纠正贫血，减轻贫血症状;⑧可节省医疗费用,减轻家庭及社会负担，医院的交通费,医护人员的操作费,同时因使用降压药和促红素等药物减少，费用也降低了。

腹膜透析液有哪些成分?

一般市售的腹膜透析液电解质浓度接近人体的血清电解质,常不含钾。有些病人特殊需要，可以在腹膜透析液中加入其他离子,如K*35mmol/L。

透析液的主要成分:

钠浓度mmol/L

氯浓度mmol/L

镁浓度0.mmol/L

乳酸钠40mmol/L

葡萄糖浓度1.5%、2.5%和4.25%

腹膜透析液与血液透析液的主要区别是什么?

腹膜透析液与血液透析液的主要区别在于葡萄糖的浓度。血液透析液可以不加糖，但腹膜透析液目前常规加糖,加糖的目的是用以调整渗透压，以达到脱水的目的。葡萄糖的浓度越高,渗透压就越高，超滤量就越大。

长期透析病人为什么要超声检查甲状旁腺?

大家知道,甲状腺位于颈部，而甲状旁腺位于甲状腺两叶的后面,一般情况下每人有两对甲状旁腺，对钙、磷代谢起重要的调节作用，与活性维生素D3作用相辅相成。如前所述,一-旦甲状旁腺功能亢进明显,或药品冲击治疗效果不好,或者医生怀疑有明显的甲状旁腺增生等情况,就要检查颈部的甲状旁腺,有时,还要检查上胸部,因为少数人的甲状旁腺可以在甲状腺下方、上胸部及胸腺后。正常甲状旁腺的大小约5mmX5mm以内,不易探查到，但甲状旁腺功能亢进时,可以明显肿大或呈腺瘤样，容易发现。检查甲状旁腺一-般要用高频的B超探头,最好用彩色超声检查,更容易发现。检查的目的主要是为了进一步合理的治疗。在日本，甲状旁腺无水乙醇注射治疗非常多，效果也较好。医院透析中心也治疗了一些病人,取得了一些经验。当然,发现很大的腺瘤样增生，以采用手术治疗为好。外科或介入治疗一旦取得显著效果,病人高PTH引起的很多症状也就可以很快消除。

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