张静CRRT在顽固性心力衰竭患者治疗中的

　　顽固性心力衰竭(CHF：CongestiveHeartsFailure)，又称难治性心衰，是指心功能Ⅲ级或Ⅳ级的充血性心衰，在消除诱因后，对各种传统治疗方法，包括控制液体出入量、限制钠盐、强心、利尿、扩张血管等治疗均无良好反应，症状持续存在或进行性加重，且可并发多器官功能损伤，患者大多肾功能受损、水钠潴留，病死率高。其发生机制主要为交感神经系统（SNS）兴奋性增强、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RASS）系统激活、体液因子—利钠肽（ANP、BNP）、精氨酸加压素（AVP）、内皮素（ET）、细胞因子（TNF－α、IL－1β、IL－6等）分泌异常等有关。虽然在难治性心力衰竭发作时强心剂、利尿剂均有应用,但心衰时血容量过多仍然是难治性心衰的主要矛盾。血液滤过对血容量过多的顽固性心衰效果明显，是一种简单而有效的治疗方法。

　　连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT)是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，治疗时间为每天24小时或接近24小时。是目前最常用的血液净化技术之一。其主要模仿肾小球的滤过原理应用于危重症抢救中，如○1严重的酸碱平衡紊乱和电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症、低钾血症）；○2全身炎症反应综合征（SIRS）；○3脓毒血症；○4重症急性坏死性胰腺炎；○5多器官功能障碍；○6急性呼吸窘迫综合征；○7挤压综合征；○8严重烧伤；○9乳酸酸中毒；○10慢性心衰；○11药物或毒物中毒；○12肿瘤溶解综合征；○13热射病等。CRRT依据弥散、对流、吸附的原理，将其治疗模式分为连续性静脉－静脉血液滤过①（CVVH）、连续性静脉－静脉血液透析（CVVHD）②、连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）③、缓慢连续单纯超滤（SCUF）④等。另可根据患者治疗需求不同，可实施高容量血液滤过（HVHF）、高截止血液滤过（HCO－CVVH）等模式。并可杂合应用血浆置换（PE）、双重滤过血浆置换（DFPP）、血液灌流（HP）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、体外膜肺氧合（ECMO）等新型治疗技术。目前，对于顽固性心衰的患者有多种治疗模式可以选择。尽管CRRT已成为主流的治疗模式，但是没有一种模式适合所有危重病患者。因单纯应用某种单一的模式可能并不改善患者临床症状及预后，例如单纯进行超滤在改善心衰合并肾功能障碍患者的60天预后方面与应用利尿剂并无显著差异。

　　CRRT的作用机制是将患者动脉或静脉血引入通透性良好的半透膜滤过器中，溶于血液中的小分子量溶质和水分通过半透膜两侧的压力梯度而被部分清除，此时血管内的胶体渗透浓度相对提高，促使水由细胞间隙向血管内移动，从而可以使水肿消退；CRRT治疗时可使细胞外间隙迅速再充盈，使得保持了细胞外容量的稳定，从而患者不会发生低血压，也不引发高血压，而维持了血压的稳定进一步提升透析效果。CRRT的等渗性脱水模式能够减轻肾间质的水肿，恢复肾小管对利尿药的反应，提高了肾功能，避免常规间歇性血液透析（IHD）治疗带来的缺血性肾脏损伤；CRRT同时具有稳定患者的机体内环境，对高血钾、低血钠、高血钠、酸中毒效果较好，同时改善炎症状态及其它内源性毒性溶质、有效清除中大分子、调节免疫功能等，对肺、肝、肾、脑等多器官有保护作用；CRRT在治疗顽固性CHF时可对神经内分泌激素方面进行干预，不失为顽固性CHF治疗的有效措施。除此之外，CRRT置换液量较高，能有效减少应激，降低意外事件发生率。近期，国内学者发现对于血流动力学相对稳定的重症患者，每日8－12小时的CRRT配合合适的置换液剂量也可以达到满意效果，这一般被称为“日间”CRRT或长时低效血液透析/滤过。原因可能在于每日间歇、常规容量透析利于避免因过多脱水而导致血液循环容量不足，加重病情；其次，避免持续大容量CRRT导致营养物质、微量元素、电解质等体内物质过多丢失，使病人出现恶液质、营养不良等并发症，对心衰纠正不利。第三，间歇、常规容量血液透析方式有利于降低经济费用。

??综合CRRT的作用机制，其治疗难治性心力衰竭具有以下特点:①能可靠有效地清除过多水分,减轻患者心脏的前后负荷,改善心肌顺应性,增强心脏收缩能力②减轻心衰肺水肿程度，使得肺泡弹性及肺顺应性好转，改善氧和，最终有助于心功能逐渐改善③增加肾脏灌流量,恢复肾小管对利尿剂的反应，改善肾功能。④溶质清除率高。可以有效清除内毒素、炎性介质、氧自由基和各种有害的中分子物质，故早期可用于重症肺部感染、脓毒血症等患者。⑤脱水过程为等渗性脱水,能保持血压、电解质、内环境相对稳定，并能纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，避免引起心电紊乱，甚至严重的心律失常和猝死。⑥同时由于血浆蛋白质浓度相对升高，有利于周围组织水分重新进人血管，减轻心脏负荷，有利于心衰纠正。⑦可以使患者在治疗过程中不受输液量的限制，为同时使用静脉高营养治疗和药物治疗提供了可能性，从而起到对难治性心力衰竭患者多重治疗的作用。

??CRRT治疗时机是影响预后的重要因素，也是临床医师优先考虑的问题，但对于CRRT而言，最佳的治疗时机尚无定论。目前倾向于依据患者的临床病情，体内容量超负荷、器官受损的程度，特别是各类重症监护室的AKI(急性肾损伤)或者需器官支持治疗的患者，应早期开展CRRT治疗。难治性心衰患者多存在肾功能损伤，即发生急性心肾综合征或者慢性心肾综合征。依据患者体液储留及内环境的紊乱程度，目前存在有不同的CRRT开始治疗时机指征，欧洲及中国重症监护室均采用意大利肾脏病学者Ronco的建议开始CRRT的治疗:非梗阻性少尿（尿量＜ml/12h）、无尿（尿量＜50ml/12h）、重度酸中毒(pH＜7.1)、高钾血症（K＋＞6.5mmol/L）、氮质血症（BUN＞30mmol/L）、严重的钠离子紊乱（血Na＋＞mmol/L或血Na＋＜mmol/L）、临床上对利尿剂无反应的水肿（尤其是肺水肿）、药物应用过量且可被透析清除、无法控制的高热（直肠温＞39.5℃），怀疑与尿毒症有关的的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病，病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述1项即可开始CRRT治疗，符合2项即必须开始CRRT治疗。

　　CRRT因其稳定的血流动力学、持续稳定的清除毒素及炎症介质和水盐代谢、维持内环境稳定及保护内皮细胞、保证营养补充等特点而广泛应用于临床。CRRT技术应用的过程中难免会超滤出大量的液体，此时就需要输入尽可能与正常机体的细胞外液成分接近的趋于超滤液同等量的置换液以维持内环境稳定。国外主要使用商品化的碳酸氢盐置换液，分为A液和B液（碳酸氢钠），但目前国内使用的主要包括：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配置的置换液。置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符，溶质成分主要包括：钠、钾、氯、碱基（碳酸盐、醋酸盐、乳酸盐、枸橼酸盐）、钙、镁、磷及葡萄糖。

??目前对于CRRT剂量的确定尚无统一的方法，因为不同患者需要清除的溶质类型是不一样的。针对不同的治疗目的，应有不同的剂量要求，内环境紊乱的纠正可能需要的治疗剂量小，重症患者以清除炎症介质为主要目的，则需要高容量血液滤过治疗。KDIGO（改善全球肾脏病预后组织，KidneyDisease：ImprovingGlobalOut 　　医院、医院心脏中心，心血管内科主任医师，CCU病区主任。

　　中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会副主任委员，河南省医学会起搏与电生理学会副主任委员，河南省医师协会心血管内科分会副会长，河南省健康管理学会心血管健康管理专科分会副主任委员，河南省卒中学会心血管内科分会心脏重症专业委员会主任委员，河南省心电学会名誉副会长，河南省全民健康促进会常务委员，河南省中西结合学会委员，河南省保健委员会干部保健会诊专家。《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委。

　　年6月在第六届中国心脏重症大会暨第三届中国国际重症医学大会获评“华医纵横榜—年度心脏重症学科贡献奖”。年12月获评河南省第五届“最具行业影响力十大女杰”。年因在住院医师规范化培训临床带教工作中的杰出表现荣获中国医师协会首届“住院医师心中的好老师”。成立“河南省心脏重症学院”、“河南省心脏重症网络学院”，为河南省培养心脏重症相关人才。

　　主要研究方向心血管内科急、危重症的监护，检测与救治。各种缓慢及快速性心律失常的诊断及治疗。长期致力于顽固性高血压病、冠心病、顽固性心绞痛、顽固性心衰，风湿性心脏病、重症心肌炎、心肌病等的诊断与治疗。对抗心律失常药物在心律失常中特别是在交感电风暴中的应用有深入研究。

　　获河南省科学技术进步二等奖1项，河南省卫生厅科学技术进步二等奖2项，在《中华心血管病杂志》《中华内科》、《中国急救医学》、《中国综合临床》等国家级及省级期刊发表论文多篇。主编《简明实用心脏病学》《心脏病学进展》等著作。

张静CRRT在顽固性心力衰竭患者治疗中的

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