二胎时代子宫肌瘤对妊娠和分娩的影响

年8月19日，贵阳国际生态会议中心举行的中国医师协会妇产科医师年会上，陈捷教授发表了题为《应对二胎的子宫肌瘤手术时机的探讨》的演讲。

年中国医师协会妇产科医师年会上，陈捷教授讲到，子宫肌瘤合并妊娠，在临床上并不少见，发病率0.3%~2.6%，子宫肌瘤合并妊娠占全部妊娠的1.5%。　

另外，陈教授还从以下几方面分享应对二胎的子宫肌瘤手术时机的探讨。 　　 　　

子宫肌瘤对妊娠和分娩的影响

子宫平滑肌瘤是造成不孕的一个不常见的起始原因，已有报道仅在少数的不孕者中作为一个独立的病因。 　　 　　

子宫肌瘤的患者在妊娠早期，流产的发生率是非肌瘤孕妇的2~3倍，且多为不全流产。ButtramReiter年研究表明，子宫肌瘤合并妊娠，流产率约40%；在妊娠中后期，患者胎位不正、手术流产发生率、剖宫产率、产后出血较不患子宫肌瘤患者增高。 　　 　　

妊娠肌瘤出现退行性变，其中以红色病变多见，约占40%，红色样病变多发生于直径大于6cm以上的肌瘤，且大多数发生在妊娠中晚期。 　　 　　

粘膜下肌瘤影响生育，切除后可改善生育状况；浆膜下肌瘤不影响生育，切除后不会改善生育状况；肌壁间肌瘤可使生育能力轻度下降，但切除后并不能改善生育能力。肌瘤剔除后妊娠率为42.9%-80.6%，妊娠率得到提高。剔除肌瘤后流产减少率为24%-43%。子宫肌瘤患者，即便是子宫内膜形态未受到影响，行IVP治疗的成功率也会降低。 　　 　　

尚未生育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，也应手术治疗。 　　

子宫破裂风险如何？

　　学者KellyBA认为，无手术创伤的子宫在妊娠期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/-1/。腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）后妊娠子宫破裂的发生率约为0.5%-1.5%，远高于非子宫肌瘤剔除术患者，也高于TARM（开腹子宫肌瘤剔除术）。表明可能由于开腹手术的缝合技术，子宫破裂的可能性小于腹腔镜手术。　

有的学者认为开腹子宫肌瘤剔除术比LM更容易发生子宫破裂，更有学者回顾性研究87例LM后妇女在妊娠期间均未发生子宫破裂。从统计学上说，学者们的研究群体为手术病人，由于手术群体、手术方式、手术技术的差异，研究结果也有所不同。 　　 　　

既往报告表明，子宫破裂的危险因素是对子宫壁的单层缝合以及频繁使用电灼。已报道单层缝合肌层缺损的相对风险是双层封闭的4倍。妊娠期的子宫破裂是以子宫后壁破裂最为常见。 　　　

术后妊娠时间

　大样本的文献总结（针对剖宫产术）：不到6个月就怀孕比一年半以后怀孕的风险增加了3倍。半年以上，和一年半以上妊娠的比较，它的子宫破裂风险并没有明显增加。也就是说，子宫肌瘤剔除术后半年的妊娠风险降低，所以建议患者最好超过半年之后妊娠。　

患者术后三个月用超声波检查子宫伤口情况，发现术后3个月恢复正常肌层回声。用MRI检查结果同样。理论上说，术后3个月即可妊娠，前提是术中分层缝合牢靠，避免内膜损伤，减少电源及止血带使用，定期检测伤口愈合情况。　 　　

综上所述：术后避孕时间3~6个月。 　　

GnRHa及UAO在子宫肌瘤手术的应用

促性腺激素释放激素类似物GnRHa用于子宫肌瘤剔除术前准备，有缩小肌瘤体积和减少出血的优点，但也有其弊端，即术中肌瘤层层次不清楚，易术后复发——影响肌层愈合，增加子宫破裂风险。 　　 　　

LM术中应用UAO预防大量出血，UAO即为术中先阻断子宫动脉，有研究证明UAO不影响卵巢功能，其是否会影响妊娠成功率未得知，故应慎重。 　　

子宫肌瘤剔除术手术技巧

对于相对大的或者位置较深的宫角部位的肌瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术难度大，需要掌握有效的止血方法与娴熟的镜下缝合技术，尤其注意切开缝合时，避免损伤输卵管间质部。肌瘤剔除后子宫缺损创面的止血及修复，最有效最牢靠的方法是缝合。

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