肝肿瘤超声引导下消融治疗

全球原发性肝癌发病率逐年攀升，其中肝细胞肝癌占据70%-85%。根据世界卫生组织最新统计，每年原发性肝癌新发病例人，死亡病例人，而中国由于乙型肝炎流行和近年来丙型肝炎发病率增多，肝癌的新发和死亡病例数量高达全球一半。转移癌是肝脏的另一常见恶性肿瘤,胃肠、肺、乳腺、卵巢癌等均是容易发生肝转移的原发肿瘤，据报道14.5%~23%的结直肠癌患者在发现原发肿瘤的同时合并了肝转移，76.8%的患者最终会发展成肝转移癌对于肝脏恶性肿瘤的治疗来说，部分切除仍是首选，但手术只适合约9%~27%的患者。严重的肝硬化，多发病变常使很多肝癌患者失去手术机会。另外在根治性切除术后肿痛复发率高，再次手术困难。因此,微创但有效的治疗手段对于提高肝癌患者的预后非常有必要。微波消融是一项有效的治疗肝癌的微创热消融技术，较手术切除有许多优点。随着工程技术的发展，近几年微波消融技术在肝癌治疗方面有了突飞猛进的发展,已成为治疗肝癌的一项重要技术，尤其对于小肝癌，该技术已经成为早期肝癌除手术切除及肝移植外的肿瘤根治性方法之一。

1适应证和禁忌证

1.1适应证

1.1.1绝对适应证

对于早期肝癌和局限性肝转移癌患者，微波消融是有效的治疗方法。入选标准如下：

1.单发肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤，肿瘤数目≤3枚,最大直径≤4cm。

2.肝功能Chid-Pugh分级A或B级。

3.无门静脉及胆管癌栓。

4.无淋巴结、肺、腹部器官或骨等肝外转移。

5.无严重肝、肾、心、脑等功能障碍，凝血功能正常或接近正常。

1.1.2相对适应证

1.深在肝实质的肿瘤,手术创伤较大者。

2.因各种原因不能耐受手术治疗患者（高龄、合并心肝肾肺等疾病、严重肝硬化、多发病灶等）。

3.手术后复发的肝癌。

4.肝转移性肿瘤无论单发或多发，需与全身化疗或内分泌治疗等联合应用者。

5.肝移植前控制肿瘤生长以及移植后肿瘤复发者。

6.不愿接受手术治疗的患者。

7.肝脏良性肿瘤有恶变倾向、疼痛不适等症状较明显、增长迅速（1年内最大径增加超过1cm等）或对患者造成较重心理压力甚至影响到正常的工作和生活等，患者强烈要求治疗。

8.对邻近心、膈、胆囊、胆管、胃肠管区域的肿瘤，可微波消融结合温度监测、无水乙醇注射及人工液胸、人工液腹技术。

9.对于病灶多、体积大的晚期肝癌患者,既无法手术治疗，采用其他方法如肝动脉化疗栓塞、放化疗又无明显效果，也可微波消融治疗。治疗的目的主要是降低肿瘤负荷,以缓解病情，减轻痛苦并延长生命。

2.1禁忌证

2.1.1绝对禁忌证

1.明显的肝功能衰竭，如大量腹水、肝性脑病或神志恍惚者。

2.有严重的凝血功能障碍，血小板30×/L,凝血酶原时间30秒，凝血酶原活动度40%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善。

3.肝内肿瘤负荷高（肿瘤体积肝脏体积的70%或者有多个肿瘤结节）或肝外肿瘤负荷高。

4.有全身任何部位的急性或活动性感染病变者。

5.急性或严重的慢性肾衰竭，肺功能不全或心脏功能不全。

2.1.2相对禁忌证

1.肿瘤邻近膈肌、胃肠道、胆囊、胰腺、肝门、胆总管或主干血管等危险部位，这可能需要丰富的临床经验和附加的技术来防止消融过程中温度过高损伤毗邻器官。

2.肿瘤合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓,需联合放疗。

3.肝功能Child-PughC级。

4.位于肝脏脏面,其中1/3以上外裸的肿瘤。

5.近期发生过食管胃底静脉曲张破裂出血。

2治疗前准备

1.术前行必要的影像检查，如超声、超声造影及增强CT或增强MRI，必要时可进行二维可视化软件评估，以详细了解病变的位置、形态、大小、肿瘤内部及周边血供情况及肿瘤与周边结构的关系，确定最佳进针部位和途径。

2.术前常规行胸部X线检查及心电图检查。年龄65岁或合并心肺疾病者检查超声心动图，必要时检查24小时动态心电图及肺功能，请相关科室会诊，在治疗前作充分准备并在麻醉通知单上注明，同时备药。

3.术前行血尿便常规及肝功能、血清AFP等肿瘤标志物、感染筛查、凝血功能、血糖等检查及检验。

4.脾亢明显者，术前1~2天及治疗当天输注血小板，至血小板计数4×/L。对有出血倾向者，手术前后用维生素K和注射用血凝酶（注射用血凝酶）各1支。术前2~3天予以升白细胞药物至白细胞2×/L。

5.术前空腹血糖调整至8mmol/L。

6.合并有胆肠吻合手术史者，术前2-~3天口服甲硝唑、庆大霉素等抗生素预防感染，术前予以泻药清洁肠道。

7.紧邻肠道肿瘤患者，术前予以泻药清洁肠道。

8.合并肾功明显异常者，术前做好透析准备，必要时消融后行透析治疗。

9.术前患者需禁食水12小时，常规建立静脉通道。

10.一般可在术前通过超声引导下18G针穿刺活检获取病灶标本以获得明确病理诊断，或在手术当中微波消融治疗前行穿刺活检。

11.术前签署手术知情同意书。遵循知情同意原则，治疗前向患者或家属说明病情并介绍微波治疗的意义及治疗过程、治疗中和治疗后可能发生的并发症及其应对措施。

3操作方法及技术要点

3.1操作方法

3.1.1术前制订治疗计划

微波消融前首先要制定治疗计划。根据肿瘤部位、大小、数目情况、避免血管、胆囊、胆管、胃肠道等重要结构受损及超声能清楚显示靶肿瘤等原则，制订治疗方案和消融模式、程序。

对于直径大于3cm肿瘤建议采用三维可视化肿瘤消融术前规划系统来制定治疗计划以保证治疗效果。

3.1.2术中操作常规

1.可采用局麻加静脉麻醉、镇痛加局麻或硬膜外麻醉方式。如采用静脉麻醉，应连接麻醉监护仪。麻醉具体方法同射频消融章节。

2.确认微波仪处于工作状态（高压灯已亮），并按治疗前确定的方案设定输出功率和作用时间。

3.超声显示肝肿瘤的位置，确定皮肤穿刺点并摆好患者体位。

4.对手术区常规皮肤消毒，铺无菌巾。用无菌穿刺探头显示肿块，确定微波天线应置入的位置及深度。

5.局麻后，尖刀破皮，在超声引导下将微波天线经皮穿刺到达肿瘤预定的靶区，麻醉达到要求后,随即启动微波辐射。根据不同需要，输出功率选用范围40-80W，作用时间一般为30~秒。测温针根据需要放置：治疗性测温应将测温针置于设定的安全边界外缘，保护性测温可将测温针置于肝门、肠管、胆囊等需要保护的部位。

6.治疗过程中超声观察消融区回声改变的范围和强度，是否完整覆盖靶肿瘤。治疗凝固范围须超过肿块外缘5~10mm。对2cm的肿块，一般将微波天线置于其中心一次辐射即可凝固灭活。对于2cm肿块，根据肿块大小，须置入多根微波天线，或用多消融球组合覆盖整个肿块（根据术前治疗计划）。

7.完成微波辐射后,退出电极。一般退针时需凝固针道，以防出血及减少针道种植的机会。治疗完毕后常规超声扫查，观察肝周及腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并处理并发症。

3.2技术要点

1.准确地穿刺引导微波天线置入预定的肿瘤部位是保证疗效的关键。要求操作技术熟练加患者呼吸动作的配合。

2.选择患者平静呼吸时能清晰显示肿瘤的体位并在腰背部垫固定垫。肝左叶肿瘤多采用仰卧位，右叶肿瘤多采用左侧卧位或右前斜位，近膈肌顶部病灶可适当抬高上身，头高脚低位。S4段肋弓后方肿瘤常显示不清，可采用右侧卧位从胸骨右旁肋间进针，或左侧卧位从右肋弓下、剑突右旁进针。S2段肿瘤位置较高时，麻醉后肝脏位置上移显示不清，可在患者清醒状态下先进针后再麻醉。S段肿瘤，可采取左侧卧位从右侧肋间偏后进针，如此路径肿瘤位置太深，也可平卧位从剑突下进针。

3.消融治疗全程应在实时超声的监控下进行。在针尖显示清楚的情况下，穿剌针进入靶肿瘤预定部位。常规超声显示不清的病灶可在超声造影引导下进针消融。如果常规超声显示不清而CT、MRI显示清楚的病灶可辅以多模态影像融合导航技术进行消融治疗。

4.微波天线为15G粗针，在穿刺发生偏差后禁止反复穿刺。正确的做法是，只要天线进入了肿块区，应启动微波辐射，形成组织凝固。然后,针对所缺部分，再穿刺置入微波天线并辐射微波，达到对整个肿块的灭活。

5.为防止治疗中气泡强回声干扰，常先消融深部的病灶，后消融浅部的病灶，按治疗方案进行逐个病灶消融，完成肿瘤及安全边界的整体消融灭活治疗。在确保未损伤肝癌病灶周围重要结构的情况下，尽量使消融边缘超出病灶5~10mm，达到消融的安全边界。可于完成治疗方案后行术中超声造影，以确认消融效果并确定治疗结束。

6.微波治疗时，注意保护肝门部一、二级肝管，邻近肝脏的胃肠道、胆囊以及与肿块相邻的皮肤。如果病灶靠近胆管、胆囊、胃肠道等特殊部位，一方面可在病灶与要保护的器官结构间放置测温针行保护性测温，在病灶内靠近重要结构处辅以少量无水乙醇热增敏以保证凝固效果；另一方面也可辅以人工腹水或人工胆管内注水方式来降低或避免热损伤的发生,如果病灶靠近胃肠道可在病灶邻近的肝脏边缘与胃肠道间腹腔内注入生理盐水来分离肝脏与胃肠道，如果病灶靠近一、二级肝管，可在肝内胆管内放置引流管持续滴注生理盐水保护胆管。另外对于靠近膈顶肿瘤如果体位调整后仍然不能显示，可以辅以右侧人工胸水的方法，来避开肺气遮挡而清晰显示病灶。对于靠近肝表面肿瘤的消融，避免垂直方向进针，进针途径尽量经过正常肝实质，或者经过已经消融的区域进针消融。

7.滋养血管较丰富的肿瘤，先用高功率微波（60~80w）凝固阻断肿瘤滋养血管,其后再用微波治疗肿瘤，将显著提高热消融疗效。邻近大血管的肿瘤部分，因血流散热，升温难以达到凝固时，可加大功率或多点补足能量或辅以少量无水乙醇热增敏以保证消融效果。

8.消融结束拔出微波天线时应凝固针道至肝被膜处。微波天线穿刺肝脏后或拔针后若发现出血，或是发现肝被膜下出血时，应立即置入微波天线并启动微波辐射直至出血停止。

9.微波治疗后应定期随访。判断疗效的方法与指标是：声像图上肿块治疗区的大小、回声及血流改变，CT或MRI增强扫描超声造影及甲胎蛋白等肿瘤标志物检测，必要时再活检

4.1不良反应

1.腹部疼痛是患者最常见的症状，其发生率为60%~80%。发生于治疗中并可持续至治疗后数天。疼痛多为轻到中度，一般不需治疗，1周左右自行消失。15%~25%的患者需给予止痛药治疗。特别是当肿瘤靠近膈、肝包膜、胆囊及门静脉主要分支时，治疗后患者的疼痛较重。疼痛多发生于穿刺进针的部位，近膈面的肿瘤治疗后常引起右肩部疼痛。近胆囊区的肝肿瘤治疗后部分患者可能出现胆囊炎的症状，表现为右上腹疼痛，局部压痛，或伴Murphy征阳性一般不需治疗，2-3周可自愈。部分患者治疗后当天可伴随中上腹疼痛不适，与治疗前相对较长时间空腹及内脏神经反射有关，一般治疗后次日可消失。

2.发热50%~75%的患者于治疗后的1~3天出现发热，可持续3~10天。约15%的患者体温超过38.5℃。发热的原因多为肿瘤坏死导致机体的吸收热。因此，患者发热的程度常与肿瘤灭活的范围有关，大范围的灭活及肿瘤坏死可引起高热。一般发热不需处理,当患者体温超过38.5℃时，可给予物理降温。如患者体温持续3天超过38.5℃，尤其是合并胆肠吻合术病史，应及时进行血常规及血培养检验，同时超声及时观察治疗区及周边是否存在异常强回声，若化验指标异常、治疗区或周边存在片状强回声，说明合并存在细菌感染，需加强抗生素治疗。

3.恶心于麻醉后出现，多因治疗过程中给予镇痛药所致，对症处理后可很快缓解。

4.肝功能异常治疗后1-2天出现转氨酶升高，可达到治疗前的2~10倍，升高的程度与肝脏基础状态相关。原发性肝癌患者多合并有肝硬化，治疗后易出现转氨酶升高，部分患者还可出现轻度的胆红素、球蛋白及白细胞升高，肝功能轻度异常一般无须治疗，多于微波治疗后7~10天降至治疗前水平。少数肝功能异常明显及合并腹水者可给予保肝、补充蛋白及利尿治疗。

5.胸腔积液多数患者为反应性胸腔积液，由于肿瘤靠近膈面，消融治疗对膈肌和胸膜的刺激所致；部分患者由于肝硬化、门静脉高压及肝储备功能较差，病灶虽不紧邻膈肌，治疗后也会出现胸腔积液。无症状的胸腔积液无须治疗，于消融后1~3个月自行吸收。

6.无症状动脉一门静脉瘘发生率0.3%，无须特殊处理。

4.2主要并发症

1.需要引流的胸腔积液发生率约0.4%~1.7%。由于肿瘤靠近膈面，消融治疗对膈肌和胸膜的刺激所致；少数患者由于损伤膈肌或胸膜，可出现血性胸腔积液。大量胸腔积液患者出现呼吸困难，X线胸片显示肺不张,则应进行胸腔抽液引流。

2.皮肤烫伤主要发生于以前使用非水冷微波天线所致，目前水冷消融天线的出现显著降低了皮肤烫伤的发生，消融退针凝固针道及肿瘤位于肝表面是其发生的主要诱因。发生率约0.1%~0.3%。可对穿刺进针处皮肤采用冰袋降温，浅表肿瘤采用低功率（40~45W）治疗，必要时皮下放置测温针监控，可有效地降低皮肤烫伤的发生率。退针凝固针道时需要超声实时观察，防止强回声消融区辐射至皮肤层。对皮肤烫伤的患者，沿烫伤针道切开皮肤和皮下组织，彻底清除烫伤坏死组织，必要时充分引流。若仅针道皮肤烫伤，一般1周即可愈合，若合并皮下组织损伤，3~8周伤口可完全愈合。

3.肠道穿孔发生率约0.2%。多发生于有外科手术史的患者，肠道有粘连，蠕动差，当肿瘤靠近肠道时，容易发生肠道的热损伤。术前服用泻药进行肠道准备、近肠道处采用少量无水乙醇注射及局部测温以及辅助人工液腹技术可避免肠道热损伤。

4.胆管损伤发生率约0.2%。多发生于肿瘤邻近肝门部，消融治疗时温度的监测可避免胆管的损伤。若治疗前肿瘤挤压胆管致局部胆管扩张，可于消融前行经皮肝内胆管置管，消融中经引流管持续缓慢灌注冰冻生理盐水，从而达到保护胆管的目的。

5.针道肿瘤细胞种植发生率约0.4%。多发生于消融术后8-37个月，出现在皮下组织、肌层组织及胸腹膜上。消融后影像学复查不但应







































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