神经内科随笔44如何采集一份完整

楔子：前几日段院长的微文刷爆朋友圈，大意是要简化病史书写，解放医生的劳动力。对此观点本人只同意一半，应该是具有一定经验的医生可以简化病史采集，但对于初学者或低年资医生（尤其是神经科），还是应该对病史的采集能力进行严格的培训！因此，本篇随笔针对的是初学者！

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如何问好一份病史，并非是看两本书就能成就的。这需要在临床实践中反复锤炼，不断总结经验和技巧。和其他很多事物一样，病史询问和书写必须同时注重“形式”和“内容”，形式指的是“结构和框架”，内容指的是“细节和线索”。

俗话说：“没有规矩，不成方圆！”。没有结构的病史就是一堆杂乱的信息，分析时无从下手。和其他专科相似，神经科疾病的病史结构包括：人口学信息、主诉、现病史、系统回顾、个人史、婚育史、感染或预防接种史和家族史。有人腻烦了这样的结构，认为是八股文，枯燥而没有意义。其实这种“叙史”框架经历了多年的实践检验，其价值毋庸置疑，疾病的病因诊断可能就在其中。

对疾病的思考应该伴随着整个病史采集和询问的过程，以形式为载体，完善其中的内容。从与病人交谈开始，就需注意病人的语言和举止，以便对病人随后提供病史的可信度进行评判。由于病情本身、文化程度、理解力或某些不可告人的原因，病人提供的病史并不可靠，这需要医生在问诊过程中注意甄别。

人口学信息主要包括性别、年龄、职业和左右利手。在询问这些信息的时候，要思考它们可能与疾病的联系，可以大胆假设，后续再小心求证。女性易罹患自身免疫病；老年人易罹患卒中和变性病，儿童易罹患遗传性疾病，成年人易罹患获得性疾病；化工厂或皮鞋厂工人有暴露毒物可能，娱乐行业人员有性传播疾病可能；左利手病人出现失语时可能病灶位于右侧大脑半球。

主诉是病人对自己病情的主要提炼和总结，包括“核心症候”和“病程”两大要素，分别对定位诊断和定性诊断有初步的提示意义，也是医生进一步展开详细询问的基础。病人不恰当的主诉，再加上医生的草率简单，就会导致误诊或漏诊。譬如病人主诉是“进行性四肢无力2年”，但如果仔细询问和观察，其实是病人肢体不灵活，动作缓慢，前者导向神经肌肉病的方向，后者则指向锥体外系疾病的方向，医生应该根据实际情况将其修正为“进行性四肢不灵活伴动作迟缓2年”。因此，多花点时间引导并证实病人的主诉至关重要。

现病史是基于主诉的详细展开，在询问记录时应同时兼顾对疾病的定位考虑和定性假设，可以按照下述框架组织现病史：

*发病时间（核心症状出现的具体时间，精确到分钟的，多为脑血管病或外伤；某月某日发病的，多为脑血管病、炎症或外伤；说不清发病时间的，多为遗传、变性等慢性隐袭性疾病。）

*神经功能受损的性质和严重程度（对核心症状的具体描述，包括认知、精神状态、运动、感觉、植物神经或共济运动等，用病人生活化的语言来描述，尽量用对生活功能影响的程度来量化其严重程度。）

*部位和范围（核心症状发生于身体的部位和范围有助于定位诊断的考虑，譬如出现了左右“交叉性”分布症状，多数情况下为脑干病变）

*伴随情况，包括阳性症状和有鉴别意义的阴性症状（核心症状大多不会孤立存在，由于解剖关系可能会合并其他症状，譬如问到有顽固性恶心、呕吐而怀疑有四脑室底部病变时，就需要补充询问是否合并有顽固性呃逆；同时需要加问是否有桥脑和中脑受累的症状，以确保病变仅局限于极后区。）

*时间关系（若有多个症状，需要梳理其间的时间顺序，通过对先后出现症状的分析，对推测病理生理有一定帮助，譬如病人先表现为右下肢无力，随后出现右上肢无力和运动性失语，我们就能推测病变位于左侧大脑半球中央沟附件，病灶为一“膨胀性”占位病变，可能是肿瘤或肉芽肿性病变）

*加重或减轻因素（有些独特的加重和减轻因素可以直指疾病诊断，譬如立位或坐位加重而平卧后缓解的头痛，直指低颅压综合征；而晨轻暮重的肢体姿势异常可能提示多巴敏感性肌张力障碍）

*以前的治疗和疗效（这里指的是特殊治疗，譬如使用激素治疗后明显加重的胸腰髓病变，要高度怀疑脊髓硬脊膜动静脉瘘；对胆碱酯酶抑制剂明显有效的肌无力考虑神经肌肉接头病变）

*进展情况，有无缓解或复发（仍在持续加重的要高度怀疑肿瘤或特殊感染；缓慢进展的要考虑变性病；病情已经发生部分自限的支持脑血管性病、免疫介导性疾病或脱离毒物的中毒性疾病；发作性的疾病考虑癫痫、TIA、离子通道病或癔病；时空多发的考虑炎性脱髓鞘、血管炎等。）

*发病后一般情况（体重明显下降要考虑肿瘤，发热要考虑感染，两便障碍要考虑植物神经功能障碍）

根据上述框架填写内容，最后用时间轴串起，完善其中的逻辑性，就是一份流畅而细致的现病史。

有很多神经科疾病是继发于其他系统病变的，因此有针对性的系统回顾非常必要。如果一个快速进展性痴呆伴意识水平下降的病人，问到病前有胃肠道肿瘤史且一直进食不佳，就要考虑到Wernicke脑病的可能；突发肢体偏瘫伴有风湿性心脏病的，就要考虑脑栓塞可能大；急性意识障碍伴有肝硬化病史的要高度怀疑肝性脑病。千万不要孤立地看待神经系统，陷入“不识庐山真面目，身缘只在此山中“的困境。

病人的手术史、用药史和预防接种史不能走形式一笔带过，医源性神经系统并发症在临床上并非少见。心脏大手术可能引起术后的脑血管事件或意识障碍；不当的硬膜外麻醉可能会引起圆锥马尾综合征；静脉窦附近的脑部手术可能会引起继发性静脉窦血栓形成等。服用拉米夫定等抗病毒药会引起周围神经病；他汀类药物会引起相关性肌病；他克莫司等免疫抑制剂会引起可逆性后部脑白质综合征；甲硝唑可引起中毒性脑病等。疫苗接种可引起吉兰-巴雷综合征、急性播散性脑脊髓炎等。

个人史和婚育史也能提供重要的诊断信息。酗酒者可能会出现酒精中毒性神经系统病变（包括Wernicke脑病、Marchiafave–Bignami病、科萨科夫综合征、痉挛性截瘫、周围神经病等丰富的临床谱系）；吸毒者可能会出现海洛因脑病；喜好冶游者要考虑神经梅毒或艾滋病神经系统并发症之可能。女性反复流产者要除外抗磷脂抗体综合征，男性不育伴肢体无力者要小心肯尼迪病（kennedydisease），女性分娩后迅速出现头痛恶心呕吐者则要警惕静脉窦血栓形成等。

家族史需要在一级和二级亲属中询问有无类似疾病的存在，有家族性聚集特点的可能是环境相关疾病和遗传性疾病，前者与暴露于环境中的特殊因素（气候、食物、毒物等）有关，后者为孟德尔遗传（常显、常隐、X-性联）和非孟德尔遗传（线粒体遗传和多基因相关）。有家族史的，需要画家系图来表示。

至此，一份详尽的病史询问记录完毕，根据从各个层面提供的线索，医生可以进行归纳整合，提出初步的定位和定性诊断假设了。

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