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药学综合知识与技能丨特殊人群的用药指导
第一节 小儿用药
（一）小儿不同发育阶段的用药特点1.小儿发育的三个阶段 新生儿期：出生后28天内； 婴幼儿期：1个月～3岁； 儿童期：3岁～12岁。2.新生儿期用药特点 新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟，体内酶系统亦不十分健全，对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程，不同于其他年龄组儿童，更不同于成人。 为了使新生儿安全有效地用药，必须熟悉新生儿药动学的特点。 （1）药物的吸收①局部用药： 新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒。eg.可引起中毒的药物有硼酸、水杨酸、萘甲唑啉，故要防止透皮吸收中毒②口服用药： 新生儿胃黏膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收较完全。 胃排空的时间较长，磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸收较完全。③注射给药： 一般新生儿不采用皮下或肌内注射（因周围血循环不足而影响吸收分布）。 静脉给药吸收最快，药效也可靠（考虑到液体容量、药物制剂、静脉输注液体的理化性质、输注的速度）。eg.戊巴比妥钠、地西泮等作用剧烈的药物，在使用时有引起急性中毒的可能。eg.普萘洛尔、维拉帕米等少数药物较一般药物更易引起危险。 （2）药物的分布①新生儿体液量对药物分布的影响： 新生儿总体液量占体重的80%（成人为60%），较成人高，因此水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低，排出也较慢。eg.早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿小，因此血药峰浓度较成熟儿高，易造成卡那霉素中毒，对听神经和肾功能造成影响。②新生儿血浆蛋白结合度对药物分布的影响： 影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度。 新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，浓度高，易发生药物中毒。eg.新生儿使用苯巴比妥容易中毒，是由于婴幼儿血浆蛋白结合药物能力差，游离的苯巴比妥血药浓度过高所致。 某些药物可与血胆红素竞争血浆蛋白，使血中游离胆红素增加。新生儿血脑屏障尚未形成完全，胆红素易进入脑细胞内，使脑组织黄染，导致核黄疸，甚至引起死亡。eg.磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、安钠咖、毛花苷丙等③新生儿脂肪含量对药物分布的影响： 新生儿的组织中脂肪含量低，脂溶性药物不易与之充分结合，使血中游离药物浓度增高，容易发生中毒。 （3）药物的代谢（掌握新生儿药物代谢的特点） 新生儿酶系统不健全对药物代谢的影响：①酶系统： 新生儿的酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，诸如水解作用、氧化作用和还原作用等生化反应能力弱，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长。eg.新生儿应用氯霉素后，由于缺乏葡萄糖醛酸转移酶，不能与葡萄糖醛酸结合成无活性的代谢物，导致血浆中游离的氯霉素增多，使新生儿皮肤呈灰色，引起灰婴综合征。eg.新生霉素也有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用而引起高胆红素血症。eg.磺胺药、硝基呋喃类药也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血。②新生儿酶系统不健全对药物代谢的影响 （4）药物的排泄（掌握新生儿药物排泄的特点） 新生儿肾脏发育特点对药物代谢的影响： 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率低，影响排泄，血药浓度高，半衰期延长。 用药指导：（了解） 新生儿肾功能成熟过程需8～12个月才能达到成人水平。 一般新生儿用药量宜少，用药间隔时间应适当延长。3.婴幼儿期用药特点 婴幼儿期的药物代谢比新生儿期显著成熟，但从其解剖生理特点来看，发育依然尚未完全，用药仍需予以注意。要点提示： 婴幼儿给药途径的特点； 婴幼儿神经系统发育程度。 （1）婴幼儿给药途径的特点： 口服给药：以糖浆剂为宜。 口服混悬剂在使用前应充分摇匀。 维生素AD滴剂绝不能给熟睡、哭吵的婴儿喂服，以免引起油脂吸入性肺炎。 注射给药：常用静注和静滴。 由于婴儿吞咽能力差，且大多数不肯配合家长喂药，在必要时或对垂危病儿可采用注射方法，但肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静注和静滴。 （2）婴幼儿神经系统发育未成熟： 表现为患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静剂，对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。eg.婴幼儿使用吗啡、哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制，不宜应用。eg.氨茶碱有兴奋神经系统的作用，使用时也应谨慎。4.儿童期用药特点要点提示：掌握儿童期用药的特点。 儿童期用药特点： （1）对一般药物的排泄比较快； （2）注意预防水电解质平衡紊乱。 儿童对水及电解质的代谢功能还较差，长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调。 应用利尿剂后也易出现低钠、低钾现象。 故应间歇给药，且剂量不宜过大。 （3）激素类药物应慎用 一般情况下尽量避免使用肾上腺皮质激素，如可的松、泼尼松（强的松）等。雄激素的长期应用使骨骼闭合过早，影响生长发育。 （4）骨和牙齿发育易受药物影响四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄，孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。 动物试验证实氟喹诺酮类药物可影响幼年动物软骨发育，导致承重关节损伤，因此应避免用于18岁以下的儿童。 （二）小儿用药注意事项 掌握小儿用药的注意事项1.严格掌握剂量，注意间隔时间；2.根据小儿特点，选好给药途径。 （1）口服给药：能吃奶或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。 （2）新生儿不适用皮下注射： 新生儿皮下注射容量很小，药物可损害周围组织且吸收不良，故不适用于新生儿。 （3）肌内注射：早产儿皮肤很薄，多次肌内注射可发生神经损伤，最好不用。较大的婴幼儿，循环较好，可用肌内注射。 （4）静脉给药： 婴幼儿静脉给药，一定要按规定速度滴注，切不可过快过急，要防止药物渗出引起组织坏死。要注意不断变换注射部位，防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。 （5）经皮给药： 婴幼儿皮肤角化层薄，药物很易透皮吸收，甚至中毒。切不可涂得过多过厚，用药时间不要过长。 （三）小儿禁用的药物 小儿禁用的药物
药物 禁用范围
四环素类 8岁以下儿童 氯霉素 新生儿 磺胺药 新生儿 去甲万古霉素 新生儿 呋喃妥因 新生儿 氟喹诺酮类 18岁以下儿童 苯丙胺 婴幼儿 氟哌啶醇 婴幼儿 羟嗪 婴儿 对乙酰氨基酚 新生儿 吲哚美辛 14岁以下儿童 地西泮 6个月以下幼儿 吗啡 1岁以下幼儿 芬太尼 2岁以下幼儿 左旋多巴 3岁以下幼儿 硫喷妥钠 6个月内幼儿 丙磺舒 2岁以下幼儿 依他尼酸 婴儿 苯海拉明 早产儿、新生儿 酚酞 婴儿 噻嘧啶 婴儿 甲氧氯普胺 婴幼儿
老年人用药
要点提示： （1）老年人患病的特点； （2）老年人药动学特点与药效学特点； （3）老年人常用药物的不良反应； （4）老年人用药注意事项。 （一）老年人患病的特点 由于老年人身体各器官功能的改变，用药后的药效学与药动学亦有变化。所以在给老年人用药时需要特别注意，这样才能使老年人的药物治疗更安全有效。 老年人患病主要包括五类：（了解）①发生在各年龄组的疾病：感冒、胃炎、心律失常等。②中年起病，延续到老年的疾病：慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等。③老年人易患的疾病：癌症、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、痛风等。④老年期起病，为老年人特有的疾病：动脉硬化症、老年性自内障及老年性痴呆等。⑤极少数的老年人也可患儿童常见的传染病：麻疹、水痘、猩红热等。老年人患病的特点： （1）起病隐袭，症状多变 （2）病情难控，恶化迅速 （3）多种疾病，集于一身 （4）意识障碍，诊断困难 （5）此起彼伏，并发症多 肺炎（在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称）失水和电解质失调；血栓和静脉栓塞症；多脏器衰竭如出血倾向、褥疮。 （二）老年人的药动学特点要点提示： 老年人对药物的吸收的特点； 老年人对药物的分布的特点； 老年人对药物的代谢的特点； 老年人对药物的排泄的特点。1.老年人对药物的吸收的特点： 胃排空时间延迟，胃酸分泌减少。 老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH值升高，一些酸性药物分解增多，吸收减少。 小肠黏膜有效吸收面积减少。 心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，肠道上层细胞数目减少，有效吸收面积减少。 胃肠道功能的变化对药物吸收的影响： 对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响（eg.阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲恶唑等）。 按主动转运方式吸收的药物（eg.维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等），因需要载体参与吸收而导致吸收减少。2.老年人对药物的分布的特点 （1）老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小。加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物的分布。（2）血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。eg.华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险。eg.地高辛、地西泮的分布容积随年龄增长而降低。3.老年人对药物的代谢的特点 肝脏是药物代谢和解毒的主要场所。 （1）肝脏重量： 老年人的肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低，容易受到药物的损害，同时机体自身调节和免疫功能也降低，因而也影响药物的代谢。 （2）肝药酶： 老年人肝药酶合成减少，酶的活性降低，药物转化速度减慢，血浆半衰期延长。eg.利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松等。 （3）首关效应 对一些药物分解的首关效应能力降低。eg.利多卡因。 （4）血浆蛋白结合度 肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。eg.普萘洛尔造成的肝性脑病，就是因为血浆中游离普萘洛尔多而造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足，出现头晕、昏迷等症状。老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔时间。4.老年人对药物的排泄的特点 肾脏是药物的主要排泄器官。 （1）肾脏灌注减少： 老年人肾脏的灌注减少，影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。 （2）老年人肾脏功能变化较为突出： 老年人肾脏功能变化较为突出，肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少，对机体的影响也较为重要。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就容易蓄积中毒。eg.使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时要慎重。eg.解热镇痛药中的非那西丁、朱砂（含汞）以及含马兜铃酸的中药可致肾损害，老年人要避免使用。 老年人这些生理变化影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，亦影响药物的效应和不良反应，这些都是老年人科学、安全、合理用药的依据。 （三）老年人的药效学特点 要点提示： 掌握老年人的药效学特点： 对中枢神经系统药物的敏感性增高； 对抗凝血药的敏感性增高； 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高； 对肾上腺素β受体激动药与拮抗药的敏感性降低。1.对中枢神经系统药物的敏感性增高： 老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等，特别是在老年人缺氧、发热时更为明显。eg.在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，而年轻人则没有。 老年人出现精神紊乱首先要排除中枢神经系统药物所致。2.对抗凝血药的敏感性增高： （1）老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。 （2）对抗凝血药敏感性增高的原因可能是： 肝脏合成凝血因子的能力下降； 饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏； 血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高： 老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱； 使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强； 许多药物包括吩噻嗪类、β受体阻滞药、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类与利尿药可引起体位性低血压，其发生率与严重程度均较青壮年为高。4.对肾上腺素β受体激动药与拮抗药的敏感性降低： 老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对肾上腺素β受体激动药与拮抗药反应均减弱。eg.65岁患者增加每分钟休息时心率25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍；eg.老年人动脉内灌注异丙肾上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。 老年人肾上腺素β受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关，而肾上腺素β受体的密度与亲和力没有明显的改变。 （四）老年人常用药物的不良反应 老年人因用药不当而引起不良反应的发生率为15%～20%，且药物反应比较严重。要点提示：掌握老年人常用药物的不良反应老年人常见的14类药物不良反应1.镇静安眠药eg.地西泮、氯氮等易引起神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、神经模糊及口齿不清等。eg.长期应用苯二氮类药物可使老年人出现抑郁症。2.解热镇痛药eg.阿司匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。eg.长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡色物及引起黑便。3.抗高血压药eg.胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症。4.抗心绞痛药eg.硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼。eg.硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。5.抗心律失常药eg.胺碘酮可出现室性心动过速。eg.美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。6.β受体阻断剂eg.普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。7.利尿剂eg.呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。8.抗生素庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。 由于一些药物对肾脏产生毒性，老年人应该避免使用四环素、万古霉素等药，羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需减量或适当延长间隔时间。 因大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。9.降糖药eg.胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应10.抗心力衰竭药eg.地高辛等强心苷可引起室性早搏、房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。11.抗胆碱药eg.阿托品、苯海索和抗抑郁药丙咪嗪等，可使老年前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。eg.阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。12.抗过敏药eg.苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。13.肾上腺皮质激素类药物eg.泼尼松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，亦可诱发溃疡病出血。14.维生素及微量元素eg.维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等。eg.维生素E摄入过量会促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等病证。eg.微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血。eg.微量元素硒补充过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。
（五）老年人的用药注意事项要点提示：掌握老年人的用药注意事项1.不用或少用药物2.合理选择药物3.选择适当的剂量4.药物治疗要适度5.注意药物对老年人其他疾病的影响6.提高老年人用药依从性1.不用或少用药物 老年人的用药原则是：应用最少药物和最低有效量来治疗。2.合理选择药物（抗菌药肾上腺皮质激素） （1）抗菌药①由于致病微生物不受人体衰老的影响，因此抗菌药物的剂量一般不必调整，但需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在与青年人的相同剂量下造成高血药浓度与毒性反应。②对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药物，链霉素、庆大霉素，应尽量不用，此类药更不可联合应用。 （2）肾上腺皮质激素 老年人常有关节痛，如类风湿性关节炎、肌纤维炎（风湿），因而服可的松类药。 而老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折和股骨头坏死，特别是股骨颈骨折。故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用，须加钙剂及维生素D。3.选择适当的剂量用药个体化是当今药物治疗的重要原则，对老年人尤其如此。 一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。 老年人药物清除率下降，为了避免药物在体内蓄积中毒，在临床上可以：①减少每次给药剂量；②延长每次给药间隔时间；③二者都改变。4.药物治疗要适度 （1）高血压 老年人高血压大多有动脉粥样硬化的因素，使血压降至/85mmHg左右即可，如更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至诱发缺血性脑卒中。 （2）心律不齐室性早搏如控制到完全消失，势必要用大剂量抗心律失常药，这类药都有较大的副作用。能控制到偶发室性早搏2～3次／分钟，则适可而止。 （3）患急性病的老年人，病情好转后应及时停药，不要长期用药。eg.两年没有癫痫发作的患者仍在服用抗癫痫药就无必要。 （4）如需长期用药时，应定期检查用药情况是否与病情需要相符，同时定期检查肝、肾功能，以便及时减量或停药。eg.需长期服用地高辛的患者eg.高血压患者长期服用抗高血压药或利尿药。5.注意药物对老年人其他疾病的影响 在老年人中枢神经疾患的药物治疗中，有不少药物具有抗胆碱作用，如不加注意，可引起尿潴留和青光跟恶化。6.提高老年人用药依从性 （1）临床研究发现依从性差与年龄无关，而与用药品种多少密切相关，即用药品种越多，依从性越差。 （2）依从性差导致药物的疗效明显降低，可使病情加重与恶化，需要更大剂量或更强的治疗药物，从而出现严重毒性。 （3）提高老年患者的依从性，有以下方面值得注意①老年患者的治疗方案应尽可能简化，便于患者领会接受；并要耐心向患者解释清楚，必要时写出简单明了的说明。②药物制剂以糖浆剂或溶液剂较好。因为片剂或胶囊剂有时难以吞咽。③药物的名称与用法应写清楚，难记的名称可用形象化的颜色、编号或名称来代表。④药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保管，过期的药品不可使用。⑤家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆、抑郁症或独居的老年患者用药进行督查。
妊娠和哺乳期妇女用药
年妊娠早期妇女服用沙立度胺（反应停）后发生近万例海豹畸胎，引起世界范围对药物致畸作用的重视。 为防止诱发畸胎，在妊娠头3个月孕妇应尽量避免服用药物，尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物。 （一）妊娠期妇女用药要点提示1.妊娠期用药 （1）药物对孕妇的影响 （2）不同孕期的用药特点 （3）药物对胚胎和胎儿的不良影响 （4）妊娠期妇女用药注意事项 （5）妊娠期妇女禁用药物的常见品种1.药物对孕妇的影响六条内容 （1）妊娠期妇女用药有时可对孕妇本身产生不良影响。 （2）妊娠早期（妊娠初始3个月）是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。eg.雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常。eg.甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。 （3）妊娠后期应用依托红霉素（无味红霉素）引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝毒性反应的发生率可达10%～15%。 （4）妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。 （5）妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产，应注意。 （6）为保证胎儿生长的需要和维持良好的营养状况，在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸、维生素B1和B6。WHO提出在钩虫病、血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补铁。2.药物对妊娠的危险性分级（了解） （1）国际上一般采用美国FDA颁布的药物对妊娠的危险性等级分级的标准。 （2）分级标准。A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。C级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用此类药物，如应用其他药物虽然安全但无效）。X级：对动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在人及在动物，是有危害性的。孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。3.不同孕期用药特点 细胞增殖早期器官发生期胎儿形成期 （1）细胞增殖早期 大约为受精后至l8天左右，此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。 （2）器官发生期为药物致畸的敏感期 此期为受精后3周～3个月（高敏感期为妊娠21～35天），胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。 在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系：eg.妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；eg.在妊娠34～39天期间，可致无肢胎儿；eg.在43～47天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。 （3）胎儿形成期 此期指妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸，但根据致畸因素的作用强度及持续时间也可影响胎儿的生理功能和发育成长。4.药物对胚胎及胎儿的不良影响 （1）畸形 妊娠早期（即妊娠的头3个月）是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。eg.沙立度胺（反应停）可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；eg.雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常；eg.叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂等；eg.烷化剂如氮芥类药物引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；eg.其他如抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）、酒精等均能引起畸形。 （2）神经中枢抑制和神经系统损害 胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的制剂，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育。 产程中给孕妇麻醉剂（如麻醉乙醚）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、镇静药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。 （3）溶血 临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。 妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。 （4）其他不良影响①氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害。②妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍。③噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症。④氯喹引起视神经损害、智力障碍和惊厥。⑤长期应用氯丙嗪可致婴儿视网膜病变。⑥抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息。⑦孕妇摄入过量维生素D导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压。⑧妊娠期缺乏维生素A引起新生儿白内障。⑨分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。 近几年对胎儿体格发育的测定有很大进展，因而有可能观察到药物对胎儿生长发育的影响。现认为普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性。5.妊娠期妇女用药注意事项 （1）了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全选药①应尽量选用对孕妇及胎儿安全的药物。②在妊娠期用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大。③有条件的单位应注意测定孕妇血药浓度，以便及时调节剂量，这样既可使靶器官获得有效的药物浓度，又可保证胎儿体内的浓度不致太高。④凡属于临床验证的新药，以及疗效不确定的药物都不要用于孕妇。 （2）要谨慎使用可引起子宫收缩的药物①垂体后叶素、缩宫素等宫缩剂小剂量即可使子宫阵发性收缩，大剂量可使子宫强直收缩。 临床上主要用于不完全流产、引产、产程中加强宫缩及宫缩激惹试验。 用于催产时，如果产妇骨盆小、粘连变形、胎儿大、分娩有困难者，用此类药引产则有子宫破裂之危险，故禁用。对催产素有禁忌证的产妇绝对不能应用，对适合用缩宫素的产妇，应用时也要特别谨慎，如果发现子宫收缩过强、过频，或胎心不好时，应立即停用。②麦角胺、麦角新碱等也可引起子宫强直性收缩，其作用亦较持久。临床上主要用于产后出血，但在胎盘娩出前禁用此药，否则可引起胎儿窒息死亡。 （3）要权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌药①对疑有感染的孕妇，必须进行详细的临床检查及细菌学检查，必要时应对分离的致病菌进行药敏试验，最好是根据药敏试验结果选药。②疑为真菌感染者，应作真菌培养。③致病菌尚未明确时，可在临床诊断的基础上选用抗菌药物，其原则是首先考虑对患者的利弊，并注意对胎儿的影响，一般多采用β内酰胺类药物。④对致病菌不明的重症感染患者，宜联合用药。⑤若疑有厌氧菌属感染，可采用对厌氧菌有效的抗菌药。6.妊娠期妇女禁用药物的常见品种 （二）哺乳期妇女用药要点提示：哺乳期用药 （1）可在乳汁中排泄的药物 （2）哺乳期妇女用药注意事项 （3）哺乳期妇女禁用药物1.可在乳汁中排泄的药物 药物在乳汁中的排泄 乳母用药后药物进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的1%～2%，故一般不至于给乳儿带来危害。 少数药物在乳汁中的排泄量较大，乳母服用量应考虑对乳儿的危害，避免滥用。 药物分子量和溶解性质 一般分子量小于的药物和在脂肪与水中都有一定溶解度的物质较易通过细胞膜。 母体中，药物的血浆蛋白结合能力 只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁，而与母体血浆蛋白结合牢固的药物如抗凝血的华法林不会在乳汁中出现。 药物的解离度 解离度越低，乳汁中药物浓度也越低。 药物的酸碱性 弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄。 弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。2.哺乳期妇女用药注意事项 选药慎重，权衡利弊； 适时哺乳，防止蓄积； 非用不可，选好替代； 代替不行，人工哺育。 （1）选药慎重，权衡利弊 药物对母亲和所哺育的婴儿会有哪些危害和影响，要进行利弊权衡。①所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗措施。②对可用可不用的药物尽量不用；③必须用者要谨慎应用，疗程不要过长，剂量不要过大。④用药过程中要注意观察不良反应。 （2）适时哺乳，防止蓄积①避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前，血药浓度较低时段哺喂婴儿。②避免使用长效药物及多种药物联合应用，尽量选用短效药物，以单剂疗法代替多剂疗法，这样可以减少药物在乳儿体内蓄积的机会。 （3）非用不可，选好替代 如果哺乳期的母亲患病必须用药时，则应选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。eg.乳母患泌尿道感染时,不用磺胺药，而用氨苄西林代替，这样既可有效地治疗乳母泌尿道感染，又可减少对婴儿的危害。 （4）代替不行，人工哺育 如果乳母必须使用某种药物进行治疗，而此种药物对婴儿会带来危害时，可考虑暂时采用人工喂养。3.哺乳期妇女禁用药物 妊娠期和哺乳期妇女用药1.妊娠期用药 （1）药物对孕妇的影响 （2）不同孕期的用药特点 （3）药物对胚胎和胎儿的不良影响 （4）妊娠期妇女用药注意事项 （5）妊娠期妇女禁用药物的常见品种2.哺乳期用药 （1）可在乳汁中排泄的药物 （2）哺乳期妇女用药注意事项 （3）哺乳期妇女禁用药物
驾驶员用药
要点提示： （1）驾驶员应慎用的药物 （2）防范措施 （一）驾驶员应慎用的药物1.可引起驾驶员嗜睡的药物2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物3.可使驾驶员视力模糊或辨色困难的药物4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物1.可引起驾驶员嗜睡的药物 抗感冒药：多采用复方制剂，组方有解热药、鼻黏膜血管收缩药或抗过敏药，后两者可缓解鼻塞、打喷嚏、流鼻涕和流泪等症状，但服药后易使人嗜睡。 抗过敏药 镇静催眠药 抗偏头痛药：苯噻啶。 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物 镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）。 解热镇痛药：双氯芬酸。 抗病毒药：金刚烷胺。 抗血小板药：双嘧达莫、氟桂利嗪。3.可使驾驶员视力模糊或辨色困难的药物 解热镇痛药：布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）。 解除胃肠痉挛药：东莨菪碱、阿托品。 扩张血管药：二氢麦角碱。 抗心绞痛药：硝酸甘油。 抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠。 抗精神病药：利培酮。4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物 镇痛药：哌替啶。 抗消化性溃疡药：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁。 避孕药5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物 利尿药：阿米洛利。 抗高血压药：复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）。 （二）防范措施1.开车前4小时慎用上述药物，或服后休息6小时再开车。2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分。3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时，既减少对日常生活带来的不便；也能促进睡眠。有些感冒药分为日片或夜片，如日夜百服宁片、白加黑感冒片，日片不含抗过敏药，极少引起嗜睡，在白天宜尽量选用日片。4.改用替代药，如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药如咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。5.如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。6.千万不要饮酒或含酒精饮料，乙醇是一种中枢神经抑制剂，可增强催眠药、镇静药、抗精神病药的毒性。7.注意药品的通用名和商品名，有时同一药品有不同的商品名，医师和药师要注意辨认，并向患者交代清楚。
运动员禁用的药物
要点提示： （1）兴奋剂的概念、分类及主要品种 （2）兴奋剂的危害 （一）兴奋剂的概念、分类及主要品种 兴奋剂是指运动员参赛时禁用的药物，具体是指能起到增强或辅助增强自身体能或控制能力，以达到提高比赛成绩的某些药物或生理物质。 兴奋剂的分类： 精神刺激剂：如麻黄素、可卡因、苯丙胺等； 合成类固醇：如甲睾酮、苯丙酸诺龙等； 利尿剂：如呋塞米、依他尼酸、螺内酯（安体舒通）等； 麻醉镇痛剂：如可待因、哌替啶、芬太尼等；β受体阻断剂：如普萘洛尔等； 肽激素类：如人生长激素、人促红素（EPO）或重组人促红素（rhEPO）、促性腺激素等。 （二）兴奋剂的危害
肝功能不全患者用药
要点提示： （1）肝功能不全时药动学和药效学特点 （2）肝功能不全患者用药原则 （3）肝病患者慎用的药物 （一）肝功能不全时药动学和药效学特点 肝功能不全时的药动学1.对药物吸收的影响2.对药物在体内分布的影响3.对药物代谢的影响 （1）对药物吸收的影响 药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。 （2）对药物在体内分布的影响 药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。 肝脏疾病患者血中胆汁酸、胆红素的含量升高时药物竞争性与蛋白质结合，结果使药物的蛋白结合率下降，血浆中游离型的药物浓度升高。 （3）对药物代谢的影响 主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。 增强：阿司匹林、普萘洛尔。 降低：可待因、依那普利、环磷酰胺。 肝功能不全时的药效学 在慢性肝功能损害时，由于药代动力学发生改变，药物的药理效应可表现为增强或减弱。 慢性肝病时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。 巴比妥类药物：诱发肝性脑病。 （二）肝功能不全患者用药原则1.明确诊断，合理选药。2.避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用。4.肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物。5.初始用药时宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化。6.定期检查肝功能，及时调整治疗方案。 （三）肝病患者慎用的药物
肾功能不全患者用药
要点提示： （1）肾功能不全时药动学和药效学特点 （2）肾功能不全患者用药原则 （3）肾病患者慎用的药物 （一）肾功能不全时药动学和药效学特点 五个方面： 吸收 分布 代谢 排泄 机体对药物的敏感性1.吸收 肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。 如维生素D羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。 慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。2.分布 （1）肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。 酸性药物：血浆蛋白结合率下降（苯妥英钠、呋塞米）。 碱性药物：血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。 其作用机制为：①血浆蛋白含量下降；②酸性代谢产物蓄积，竞争血浆蛋白，使药物蛋白结合率下降；③血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合点减少或亲和力下降。 （2）肾功能不全，血浆蛋白结合率改变，药物分布容积也可改变。 大多数药物表现为分布容积增加。 某些蛋白结合率低的药物，如庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变。 地高辛分布容积减少。 （3）肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。 一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加。 另一方面，分布容积增加，消除加快，半衰期缩短。3.代谢eg.尿毒症患者维生素D3的第二次羟化障碍。 由于肾功能受损，药物的代谢也可能发生改变。 肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。4.排泄 肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。因药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性反应。 其作用机制如下Ⅰ.肾小球滤过减少：地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素——急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者Ⅱ.肾小管分泌减少——尿毒症患者Ⅲ.肾小管重吸收增加——肾功能不全患者Ⅳ.肾血流量减少——休克、心衰、严重烧伤 代谢产物：某些药物在体内的代谢产物仍有药理活性，甚至毒性，肾功能受损时，这些代谢产物在体内蓄积产生毒副反应。 普鲁卡因胺、美托洛尔。eg.在肾功能不全时，抗生素不能及时排出，在血和组织内发生积蓄，更易出现毒性反应。5.机体对药物的敏感性 尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱。 如低血钾可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用； 酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压作用。 （二）肾功能不全患者用药原则1.明确诊断，合理选药。2.避免或减少使用肾毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用。4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。 （三）肾病患者慎用的药物
透析患者用药
要点提示：1.常用的透析方法 （1）血液透析的适应证和相对禁忌证 （2）腹膜透析的适应证2.透析患者用药注意 （1）透析患者给药剂量的调整 （2）透析患者用药注意事项 （一）血液透析 概念（了解） 血液透析（HD）是利用人造透析膜两侧小分子溶质的弥散和水的超滤作用，达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。 分类（了解） 标准的血液透析常分为慢性（维持性）血透和急性（短期）血透两种形式。1.血液透析适应证①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性药物或毒物中毒。 适用于水溶性、与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒。④其他：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。2.血液透析的相对禁忌证 需要说明的是血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证，患者出现下述情况时血透应该慎重考虑。①严重休克。②心功能衰竭或心律失常不能耐受体外循环。③急性脑出血及其他严重出血。④精神异常不合作者。⑤恶性肿瘤晚期，极度衰竭者。 （二）腹膜透析1.概念（了解） 腹膜透析（PD）是利用腹膜为半透膜，借助于腹膜两侧毛细血管内血浆与腹膜腔内透析液之间溶质梯度和渗透梯度进行弥散、渗透而清除体内过多的水和电解质，并排出体内代谢产物，纠正酸中毒，替代肾脏部分功能，是肾衰竭常用的替代方法，也可用于药物中毒。2.腹膜透析适应证①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性中毒。如巴比妥、地西泮与抗抑郁药，生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒蕈碱，农药，杀虫剂中毒如除草剂等。④其他：如急性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎，肝性脑病，黄疸及牛皮癣等；器质性心脏病，慢性肾衰竭，凝血功能障碍如血友病，颅内出血伴有肾衰竭等。 （三）透析液 （四）透析患者给药剂量的调整 采用透析疗法时，药物可能会从患者的血液中经透析被清除。 影响药物通过透析膜的因素有（了解）①药物的特性：分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；②透析器的特性：透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等；③血液成分阻力及透析液成分阻力：分子量大于的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。 用于估计透析清除率（ClHD）的公式如下：（了解）Q表示出透析器的血流量；Ci表示入透析器时某药的血浓度；C0表示出透析器时某药的血浓度。 透析期间药物的总清除率等于透析清除率ClHD加上内源性的药物清除率，而透析期间被透析清除的药物总量可通过透析液中药物浓度乘以透析液体积而计算得出。 被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。 是否要追加剂量，关键在于患者所用透析器的特性（类型）。 一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度。 （五）透析患者用药注意事项要点提示： 1.血透患者临床用药要严格按医嘱用药2.掌握透析患者常用药物3.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物1.血透患者临床用药要严格按医嘱用药 要尽量减少使用药物种类，并且使用能够达到药效的最低剂量及保证药效的给药时间。2.透析患者常用药物 （1）磷结合剂：进食时服。但服用量大时易出现高钙血症。 （2）维生素D：睡前服药：骨化三醇和阿法骨化醇。 （3）铁剂 不要在服用钙剂的同时服用铁剂，因为它们可互相络合而不能发挥药效。 不要在服药的同时饮用茶水，这样会降低药效。 宜在两餐中间服用铁剂。 （4）维生素B和维生素C （5）缓泻药：开塞露、乳果糖。 （6）人促红素（EPO）：采用注射方式给药。 （7）非甾体解热镇痛药：骨和关节的疼痛或头痛。3.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物 （1）胰岛素：在灌液前将胰岛素注入透析液袋内 （2）肝素：停留在透析液中，不会进入身体。 （3）抗高血压药：随着充分透析和水负荷的纠正，抗高血压药需要逐渐减量。及时调整抗高血压药的使用，防止低血压的发生。 （4）抗生素：可以用口服抗生素或将抗生素注射液注入透析液中。 （五）透析患者用药注意事项要点提示： 1.血透患者临床用药要严格按医嘱用药2.掌握透析患者常用药物3.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物六、通过血液或腹膜透析清除的药物（了解）
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姜少
