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军队文职医基必备考点诊断学下
考点2：体格检查
1.触诊方法
（1）浅部触诊法：有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。
（2）深部触诊法：主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。
①深部滑行触诊法：这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变检查。
②双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物检查。
③深压触诊法：用于探测腹腔深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上稍停片刻，迅速将手抬起，并询问病患者是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。
④冲击触诊法：又称为浮沉触诊法。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
2.呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者；苦杏仁儿味，见于氰化物中毒。
3.生命体征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括体温、脉搏、呼吸和血压。
4.正常成人静息状态下，呼吸频率为12～20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。婴幼儿呼吸频率比成人快。
5.呼吸深快：见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长呼吸又称之为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。
6.异常呼吸节律
（1）潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。
（2）间停呼吸：又称比奥（Biots）呼吸，表现为有节律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸，如此周而复始。
7.异常脉搏
8.甲亢病容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安、烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进。
9.苦笑面容：牙关紧闭、面肌痉挛、呈苦笑状。见于破伤风。
10.满月面容：面如满月、皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征。
11.面具面容：面部呆板、无表情。见于震颤麻痹、脑炎。
12.二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。
13.步态
（1）醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
（2）慌张步态：见于帕金森病人。
（3）跨阈步态：见于腓总神经麻痹。
（4）剪刀步态：见于脑性瘫痪与截瘫病人。
（5）间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化病人。
14.皮疹鉴别
15.皮下出血
（1）小于2mm称为瘀点。
（2）3～5mm称为紫癜。
（3）大于5mm称为瘀斑。
（4）片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。
16.头颅畸形
（1）小颅：小儿囟门多在12～18个月内闭合，常伴有智力发育障碍。
（2）巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水。
（3）尖颅：亦称塔颅，头顶部尖突高起，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征。
（4）方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形。见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
17.瞳孔：正常直径为3～4mm，正常为圆形，双侧等大。
（1）瞳孔缩小：见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。
（2）瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。
（3）双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹，产生Honer综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。
（4）双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。
18.扁桃体肿大分度
（1）度肿大：扁桃体不超过咽腭弓。
（2）度肿大：扁桃体超过咽腭弓。
（3）度肿大：扁桃体达到或超过咽后壁中线。
19.甲状腺肿大可分三度：
（1）不能看出肿大但能触及者为I度。
（2）能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度。
（3）超过胸锁乳突肌外缘者为度。
20.舌改变
21.胸部异常叩诊音与相关疾病
22.Velcro啰音：其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，为弥漫性肺间质纤维化病人吸气后期出现的细湿啰音。
23.胸膜摩擦音与心包摩擦音的鉴别
24.正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。
25.心浊音界改变及其临床意义
26.通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。
27.肝浊音界异常
（1）肝浊音界扩大—见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。
（2）肝浊音界缩小—见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。
（3）肝浊音界消失代之以鼓音—多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠（结肠位于肝脏与横膈之间）、全内脏转位。
（4）肝浊音界向上移位—右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等。
（5）肝浊音界向下移位—肺气肿、右侧张力性气胸等。
（6）膈下脓肿时，由于肝下移和横膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。
28.因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。当腹腔内游离腹腔积液在ml以上时，即可查出移动性浊音。
29.腹壁紧张度增加
（1）全腹壁紧张、无肌痉挛、无压痛—肠胀气、气腹、大量腹水。
（2）板状腹（腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显）—急性胃肠穿孔。
（3）腹壁柔韧感—结核性腹膜炎、腹膜转移癌。
（4）上腹或左上腹肌紧张—急性胰腺炎。
（5）右上腹肌紧张—急性胆囊炎。
（6）右下腹肌紧张—急性阑尾炎、胃穿孔。
（7）腹壁紧张不明显—年老体弱、腹肌发育不全、大量腹水、过度肥胖、盆腔炎。
30.压痛及反跳痛
（1）阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛。
（2）胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。
（3）胆囊的病变常有右肩胛下区压痛。
（4）一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变。
（5）位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的麦氏点（McBumeypoint）压痛标志阑尾的病变等。
（6）当医生用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征（Rovsingsign）阳性，提示右下腹部有炎症。
（7）腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
31.胆囊触诊
胆囊触诊可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。
检查时医生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征（Murphysign）阳性。
由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征（Cmirvoisiersign）阳性。
32.肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。
0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
4级：能作抗阻力动作，但不完全。
5级：正常肌力。
33.震颤为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型。
（1）静止性震颤：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病。
（2）意向性震颤：又称动作性震颤。震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾病。
34.心肌梗死定位诊断
以异常Q波出现的导联做判断。
（1）前间壁心肌梗死：V1～V3导联出现异常QS波或QR型。
（2）前壁心肌梗死：异常Q波出现在V3～V5导联。
（3）侧壁心肌梗死：在、aVL、V5、V6导联出现异常Q波。
（4）广泛前壁心肌梗死：V1～V5出现异常Q波。
（5）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波。
（6）正后壁心肌梗死：V7～V9导联出现异常Q波，V1、V2导联R波的增高、ST段压低及T波增高。
35.心房颤动：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显。RR绝对不齐，QRS波一般不增宽。
36.心室颤动是心脏停搏前短暂征象。QRS-T波完全消失，出现大小不等，极不匀齐的低小波，频率～次/分。
37.房室传导阻滞
根据阻滞程度可将其分为三度。
（1）一度房室传导阻滞
PR间期延长，成人PR间期＞0.20s。
（2）二度房室传导阻滞
表现为部分P波后QRS波群脱漏，分为型和型两种类型。
①二度Ⅰ型：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到一个P波后脱漏一个QRS波群，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此重复出现，又称文氏现象。
②二度Ⅱ型：PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。凡连续出现2次或2次以上QRS波群脱漏者，称为高度房室传导阻滞。
（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞（交界性逸搏心律多见）。
①P波与QRS波群完全无关（PR间期不固定）。
②心房率快于心室率。
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