中英慎重宣布脑死亡巴氯芬中

一名41岁肥胖男性因为违规驾驶被警察拦下。该男性意识模糊、构音障碍、共济失调、剧烈频繁呕吐，很快出现反应迟钝，需要立即行快速插管。该患者到达急诊室时格拉斯哥评分为3分，低体温（35,3℃），低血压（78/38mmHg），心率80次/分。给予温热静脉液体补液和保温毯治疗。从插管后，神经内科住院医师和主治医师对其进行了近2.5小时的检查。该患者接受了机械通气，但并未应用镇静药物。既往用药史和其他信息不详。

他对纳洛酮和硫胺素无反应。临床检查发现体温升至36.0℃，血压升至/80mmHg。但仍然没有自主呼吸，需要机械通气，没有脑膜刺激征、无创伤的外在标志，无针刺伤，无舌和口腔颊膜咬伤，无自主活动。压眶后无睁眼、面部表情、躲避反应。给予尺神经电刺激后可引起一系列最大程度的收缩可以排除神经肌肉接头疾病。瞳孔2mm，光反射阴性。角膜反射和头眼反射（垂直和水平）消失。用冰水刺激每个外耳道均未引起眼球震颤。吸痰管吸痰和刺激咽喉后壁未引起呕吐或咳嗽反射。四肢肌张力低，腱反射阴性，巴宾斯基征阴性。无凝视，无眼球震颤，面部抽搐和痉挛样动作。心肺腹查体未见明确异常。

思考的问题：

1.对于一个昏迷的病人，你该如何处理？

2.鉴别诊断是什么？

在急诊室接诊昏迷的患者是有挑战性的，因为可能导致昏迷的原因非常多，临床医生的处理手段必须具有系统性。

因为低血糖是导致昏迷最常见的原因，只要在气道、呼吸、循环稳定的情况下，应该在给予葡萄糖或右旋糖后给予IV硫胺素。这个病人的指血末梢血糖为mg/dL。根据经验给予阿片类受体拮抗剂IV纳洛酮治疗。

代谢原因引起的昏迷也是非常重要的一类原因，比如：电解质紊乱（钠、钙、镁）、低血糖、高血糖、酸碱失衡、严重的甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、缺氧、肝功能衰竭、尿毒症和高碳酸血症。

毒品、药物过量（意外或故意）、毒品和酒精也可能导致昏迷，比如：麻醉剂、苯二氮卓类、锂剂、抗精神病药物、水杨酸盐、抗癫痫药物、海洛因、可卡因、吸入性溶剂、甲醇、乙二醇和一氧化碳。

感染原因（脑炎、脑膜炎、脓毒症、神经梅毒和HIV相关感染）和颅内压增高也应该考虑到。外伤导致的颅内出血或弥漫性轴索损害也是导致昏迷的原因。缺血和出血性卒中（尤其是影响到后循环的卒中，包括基底动脉尖综合征）也是非常重要的原因。无反应状态也可能是癫痫发作后状态或非惊厥性癫痫持续状态。

基于以上对于鉴别诊断的分析，完善相关实验室检查，包括全血细胞计数、电解质、尿素氮、肌酐、肝酶、凝血指标、动脉血气、乳酸、血氨、肌钙蛋白、促甲状腺激素、维生素B12、血清酒精水平、HIV、梅毒血清学、C反应蛋白、血细胞沉降率、血培养和尿液分析，结果均在正常范围内。脑脊液细胞计数、蛋白、葡萄糖、革兰氏染色、培养和单纯疱疹病毒PCR未见明确异常。血清和尿液中毒物检测如：苯二氮卓类、可卡因、苯环利定、大麻、冰毒、阿片类药物、三环类抗抑郁药、水杨酸类药物和乙酰氨基酚阴性。心电图和头颅CT是正常的。由于颈椎有X线下可见的金属未行头核磁检查。

思考的问题：

1.导致患者昏迷的原因是什么？

2.这些临床检查是否可以考虑脑死亡？

尽管没有瞳孔光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咽反射和气管反射，但这个患者的检查不符合当前美国神经病学学会对于成人脑死亡的诊断标准。首先，瞳孔缩小提示可能有药物中毒；其次，没有找到深度昏迷的确切原因。在查找昏迷可能的原因时，我们必须开始支持性治疗，不能进行窒息相关的检查。

常规的毒理学检查没有发现中枢神经系统抑制药物。未发现严重的电解质紊乱，酸碱失衡或内分泌系统异常。患者头颈部CTA血流大致正常。经验性的予以阿昔洛韦抗病毒和抗生素治疗。他没有发作非惊厥性癫痫持续状态，没有行脑电图检查。大约10小时后，他恢复自发运动和自主呼吸，患者出现烦躁、血压偏高、心动过速和大汗。肌张力正常，但下肢腱反射亢进，腿部肌肉有明显肌束震颤。当时的脑电图显示弥漫性慢波。

我们联系了他离婚不久的妻子，得知患者最近情绪低落、心烦意乱，并且在服用文拉法辛、度洛西汀和巴氯芬。通过这个信息，考虑患者的症状可能是由于巴氯芬中毒导致的。谵妄、反射亢进、肌束震颤和自主神经紊乱可能是由于巴氯芬急速的撤药效应引起的。五羟色胺综合征可能是需要考虑到的鉴别诊断。

在无微不至的照顾下，给予劳拉西泮和氟哌啶醇来控制烦躁，并且给予巴氯芬5mg每日3次治疗巴氯芬的急速撤药效应，并且同时给予赛庚啶治疗可能的五羟色胺综合征。

患者入院后5天完全康复，警觉性、注意力和定向力正常，他的生命体征平稳，反射恢复正常，肌肉震颤也消失了。他承认他服用了至少毫克巴氯芬企图自杀，他否认同时摄入其他药物。他被转移到内科病房并接受了精神科的治疗。

虽然我们的机构不能检测血巴氯芬水平，但是他的用药史和临床过程都指出患者的症状是因为巴氯芬服用过量引起的。

巴氯芬[4-氨基-3（4-氯苯基）-丁酸]是（γ-氨基丁酸）GABA亲脂性衍生物，是主要的中枢神经系统抑制性神经递质之一，并通过激动脊髓GABA受体发挥作用。成人的推荐剂量是5毫克，每天3次，最大剂量是80毫克每天。

巴氯芬中毒可出现于口服给药或鞘内给药时。有个案报道过一个14岁男孩服用过量的巴氯芬而产生毒性作用。还有一项研究回顾性分析了一个含有23例巴氯芬过量的前瞻性研究。

药物过量首先出现恶心、共济失调和躁动，随后会出现有弛缓性瘫痪和呼吸抑制的深昏迷。其他表现包括脑干反射消失、低血压、心动过缓、心动过速、低体温、唾液分泌增多和室上性心动过速。瞳孔缩小比瞳孔扩大更常见，瞳孔反射消失也是常见的表现。通常需要通气支持（平均40小时），尤其是当巴氯芬摄入超过毫克时。癫痫可能和巴氯芬的毒性作用或撤药效应有关。肌阵挛也见于报道（可能起源于癫痫或者脑病）。

巴氯芬中毒最常见的脑电图表现是爆发抑制和非特异性的弥漫性慢波，但也有其他脑电图模式报道。实验室检查异常包括肝酶短暂升高、高血糖和白细胞增多。

在多数情况下，血清巴氯芬水平测定存在一些困难。此外，动物实验表明，巴氯芬从神经组织中的消除速率要比从血清中消除的慢，这可能可以解释药物过量后低或正常血清水平却仍然有神经系统表现。目前为止，没有巴氯芬过量的解毒药物，治疗上以支持治疗为主。昏迷可能会很快出现，但支持治疗可以很快使患者的神经功能恢复，并且没有脑缺血缺氧的症状发生。

指南建议，由于巴氯芬消化道吸收迅速，洗胃和活性炭吸附作用甚微。阿托品、毒扁豆碱、氟马西尼、昂丹司琼、血液透析都曾用来治疗巴氯芬过量，但是没有对照研究证明治疗有效。巴氯芬撤药综合征发生慢性治疗的患者，在鞘内注射治疗的患者中更严重。症状包括瘙痒、癫痫、肌阵挛、谵妄、精神障碍、运动障碍、复视、运动障碍、反跳性痉挛状态、自主神经功能紊乱和高热，在严重的患者中可能出现横纹肌溶解、肾功能衰竭、多器官功能障碍，甚至死亡。

这个病例强调了满足AAN脑死亡实践指南所有必要条件的的重要性。除了排除低血压、低温、严重的酸碱失衡、电解质紊乱和内分泌异常外，实验室检查和神经系统影像学检查也是鉴别昏迷原因的重要手段。这个案例说明，如巴氯芬这种中枢神经系统抑制药物虽难以检测，但也可能导致类似脑死亡的昏迷状态。CTA和EEG检查可以排除类似这种情况下的相关鉴别诊断，但是需要记住的是，一些检验可能会提供假阴性的结果。在脑干反射消失的昏迷病人，不能在昏迷原因尚未确定的情况下临床宣布脑死亡。我们强调，在正式宣布脑死亡之前考虑深度昏迷原因的重要性。

（全文终）

编辑：李会琪

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