典型病例肾移植患者合并肝衰竭行人工肝病例

患者徐某某，男性，50岁，已婚。

主诉

发现乙肝标志物阳性10余年，食欲下降、乏力1周。

现病史

患者于10余年前体检发现乙肝标志物阳性。年10医院行肾移植手术时发现乙肝病毒含量升高，开始服用恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，每日0.5mg，规律服药4个月后便自行停药。

年7月2医院肾移植科住院治疗，住院期间发现乙肝病毒含量明显升高，肝功能异常，停用环孢素等免疫抑制剂，改用甲强龙20mgQ12h免疫替代预防排斥，立即加用恩替卡韦抗乙肝病毒，以及护肝治疗。患者病情无好转，于年7月9日转入我科住院治疗。

既往史

有“2型糖尿病”病史10余年，现使用“优泌乐14u三餐前ih”、“诺和平10u睡前ih”控制血糖。有“糖尿病视网膜病变视网膜脱落”病史，先后5次湘雅附二院住院行手术治疗。有“糖尿病肾病尿毒症期”病史，年10医院肾移植科行肾脏移植手术。有“肾性高血压”病史，最高血压/mmHg，规律服用“非洛地平片5mgQd”。

入院查体

体温:36.9℃，脉搏:76次/分，呼吸:20次/分，血压:/86mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜轻度黄染，颜面部毛细血管扩张，可见肝掌，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，无杂音。腹部平软，右腹部可见一长约10cm手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

外院检查

乙肝全套：乙肝表面抗原阳性乙肝e抗体阳性乙肝核心抗体阳性

乙肝病毒含量：1.×10^8copies/ml

肝功能：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，总胆红素61.05μmol/L，直接胆红素52.54μmol/L

肾功能：尿素氮9.02mmol/L，肌酐.0μmol/L

胸部CT：支气管炎并肺部感染

诊疗过程

NO.1

入院诊断

病毒性肝炎乙型慢性重度

异体肾移植状态

2型糖尿病

糖尿病肾病

肾性高血压

糖尿病视网膜病变

支气管炎并肺部感染

NO.2

治疗过程

入院时予以恩替卡韦抗乙肝病毒，复方甘草酸苷mg及前列地尔10ug护肝，降酶，退黄，哌拉西林舒巴坦抗感染，胰岛素调整血糖，维持水电解质平衡及对症支持治疗。肾移植科医生建议继续应用甲强龙20mgQ12h免疫替代预防排斥。因胆红素持续上升，为改善肝功能，考虑进行人工肝支持疗法。

7月17日行第1次人工肝治疗：DPMAS+血液滤过。

7月21日行第2次人工肝治疗：DPMAS+血浆置换。

7月25日行第3次人工肝治疗：DPMAS+半量血浆置换。

7月30日行第4次人工肝治疗：DPMAS+半量血浆置换。

8月5日将西罗莫司改为0.5mgQd。

8月6日行第5次人工肝治疗：血液滤过及半量血浆置换术。

8月13日加用马替麦考酚酯上午0.5g，晚0.25g抗排斥，甲强龙40mgQd免疫抑制。

8月17日尿葡萄糖+4mmol/L，停用甲强龙，复查乙肝病毒含量1.70E+03IU/ml，根据肌酐清除率，将恩替卡韦改为0.5mgQod。

NO.3

治疗结果

NO.4

临床转归

经积极人工肝治疗，患者肝功能持续改善。

随访患者：8月27日复查

乙肝病毒含量1.0×10^3copies/ml

肝功能：谷丙转氨酶67U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素52.81μmol/L，直接胆红素41.11μmol/L

肾功能：尿素氮8.57mmol/L，肌酐.0μmol/L

讨论

肝衰竭是多种因素引起的肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，临床表现为凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等。在我国肝衰竭病因主要为肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），此例病例肝衰竭原因为慢性乙肝，持续多年，最终慢性肝功能衰竭。治疗方面，除内科药物治疗外，近年来，多种人工肝治疗手段不断发展，像血浆胆红素吸附、DPMAS、血浆置换等。本病例采取了以上多种治疗方式，在缓解临床症状，降低胆红素水平及改善凝血功能方面，有较好疗效，具有良好的临床应用价值。

DPMAS?治疗模式图

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