子宫肌瘤对妊娠并发症的影响

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近年来，随着女性生育年龄的推迟、超声技术的发展及辅助生殖技术的应用，子宫肌瘤在妊娠期的检出率呈上升趋势。据统计，子宫肌瘤在妊娠期的发生率约为1.6%～10.7%。虽然大部分子宫肌瘤患者能够安全度过妊娠期，但子宫肌瘤仍与10%～28%的不良产科并发症有关。子宫肌瘤可能会引起流产、腹痛、胎位异常、产后出血、剖宫产、早产、低出生体重儿等。目前子宫肌瘤对产科并发症的影响尚有争议，且其具体机制尚不清楚。本文就子宫肌瘤与产科并发症的研究进展作一综述。

子宫肌瘤；产科并发症；新生儿

子宫肌瘤是女性最常见的良性生殖道单克隆肿瘤，影响约60%的育龄女性和80%的女性，发病率随女性生育年龄的增加而增加。对于妊娠合并子宫肌瘤患者，子宫肌瘤可对其产前、产时、产后以及新生儿造成一系列的不良影响，且不同特征的子宫肌瘤对产科并发症的影响不同，目前尚无一致结论。本文旨在将子宫肌瘤对不良产科并发症的影响进行综述，以期为临床工作提供有效的帮助，增加患者受益。

1.流产：妊娠合并子宫肌瘤患者，自然流产发生率可达20%～30%，较正常者高2～3倍。子宫肌瘤引起自然流产的机制尚不清楚，但可能与子宫兴奋性和收缩性增强、肌瘤的压迫效应以及胎盘和胎儿的血供受限有关。黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤患者的自然流产率（95%CI1.～2.，P=0.）、（95%CI1.～2.，P=0.）明显增高，而浆膜下肌瘤与对照组相比则无明显差异。该研究认为，行黏膜下肌瘤剔除术能够改善生育结局，但自然流产率不受影响；肌壁间肌瘤剔除术的治疗效果尚不明确。

对反复性流产者而言，改变宫腔形态和未改变宫腔形态的肌瘤患者总的流产率（包括生化流产、＜6周流产、6～12周流产、孕中期流产）分别为76.7%、79.4%。与不明原因反复性流产者相比，改变宫腔形态和未改变宫腔形态的肌瘤患者在妊娠中期的流产率（21.7%vs8.0%，P＜0.01）、（17.6%vs8.0%，P＜0.01）均明显增加。对于有孕中期流产史的女性，应进行全面检查以确定是否存在肌瘤，酌情行子宫肌瘤剔除术有利于提高妊娠活产率；而对于有孕早期流产史的女性，子宫肌瘤剔除后孕早期流产率无改变，手术效果尚有争议。

2.腹痛：妊娠合并子宫肌瘤患者约15%在妊娠期间会发生腹痛。Deveer等认为，与前壁肌瘤相比，直径大于3cm的后壁肌瘤会引起更多的腹痛（P=0.）。Lam等发现，较大的子宫肌瘤可能会增加因腹痛而住院的发生率［5%（4～7cm）vs23%（7～10cm）vs　21%（＞10cm），P=0.01］，但子宫肌瘤的数量、位置、类型对其则无明显影响。妊娠合并子宫肌瘤患者发生腹痛可能与肌瘤发生红色变性有关，目前主要有3种理论阐释与肌瘤红色变性相关的腹痛：肌瘤发生细胞内损害释放前列腺素，导致腹痛；肌瘤快速增长导致组织缺氧、坏死、梗死；子宫增大引起肌瘤血供变化，导致其缺血、坏死。当腹痛发生时，镇痛药和保胎治疗是必要且有效的，而且需要仔细的超声监测。

3.胎位异常：胎位异常中以臀位常见。Qidwai等认为，子宫肌瘤会增加臀位（AOR1.64，95%CI1.11～2.40）的风险。Stout等发现，与无肌瘤妊娠者相比，妊娠合并子宫肌瘤者臀位（5.3%vs3.1%，AOR1.5,95%CI1.3～1.9）的发生率明显增加。肌瘤的数量（无肌瘤、1～3个、≥4个）、位置（子宫下段、非子宫下段）对臀位的发生率无明显影响，而随着肌瘤体积的增加，臀位的发生率明显增加。子宫肌瘤引起胎位异常的具体机制尚不清楚，可能与子宫肌瘤对子宫和胎盘的整体效应有关，而不单纯是胎盘和子宫肌瘤之间的物理干扰。

4.双胎妊娠：双胎妊娠合并子宫肌瘤患者与无肌瘤双胎妊娠者相比，前置胎盘、胎膜早破、胎盘早剥、子痫前期、胎儿宫内生长受限、胎死宫内等的发生率并无明显差异。因此，子宫肌瘤似乎不增加双胎妊娠孕期并发症的风险。但双胎本就是妊娠的危险因素，对双胎妊娠密切进行常规检查和提前终止妊娠可能减轻子宫肌瘤的不良影响。

子宫肌瘤增加孕期并发症风险的机制是未知的，但可能与子宫扩张性、物理阻碍、收缩模式的效应、炎症、子宫内膜结构和分子信号的改变有关。无论单胎还是双胎妊娠，我们都不能忽视妊娠合并子宫肌瘤患者在孕期的潜在风险。对于妊娠合并子宫肌瘤者，我们应提供更多的孕期监护和产前护理。

二、子宫肌瘤对产时、产后并发症的影响

1.产后出血：子宫肌瘤会增加产后出血的风险。而且，子宫肌瘤的不同特征对产后出血有不同的影响。Lam等发现，多发肌瘤（≥2个）患者与单发肌瘤患者相比，两组平均估计出血量、产后出血的发生率并无明显差异。然而，相比于子宫体部的肌瘤，子宫下段／子宫颈肌瘤显著增加了平均估计失血量［（±）mlvs（±）ml，P＝0.03］和产后出血（22%vs11%，P＝0.03）的发生率。不同类型（肌壁间、浆膜下合并肌壁间、浆膜下）的肌瘤对平均估计失血量、产后出血的影响并无显著差异。但是随着肌瘤的增大，平均估计失血量［（±）ml（4～7）cm］vs［（±）ml（7～10）cm］vs［（±）ml（＞10cm］，（P＝0.01）和产后出血［11%（4～7）cm）］vs［13%（7～10）cm）］vs［36%（＞10cm）］，（P＝0.04）发生率将增加。

宫缩乏力和宫缩不协调是产后出血的病理生理机制。但是，很难解释正常分娩中有效、协调的宫缩是如何因为子宫肌瘤而变为不协调宫缩的，除非有其他因素，如产程延长、产时缩宫素刺激、产妇年龄增加、子宫扩张等。子宫肌瘤的大小和位置会影响出血风险，对于较大肌瘤以及子宫下段肌瘤，应提前做好预防及抢救措施。

2.分娩方式：目前，子宫肌瘤对剖宫产率的影响尚有争议。很多学者认为，子宫肌瘤通过一些产科并发症如前置胎盘、胎位异常（分娩发动前）和宫缩乏力、梗阻性难产（分娩发动后）影响分娩方式，导致剖宫产率增加至将近50%。

根据不同特征细化分组后，子宫肌瘤似乎并不是影响分娩方式的显著因素，但对于妊娠合并子宫肌瘤患者，其分娩方式的选择要充分考虑到子宫肌瘤的不同特征，根据具体情况认真评估。子宫肌瘤不应该是阴道试产的禁忌证，除非肌瘤位置（如宫颈肌瘤、峡部肌瘤）阻塞产道。如果存在产科适应证（胎儿窘迫、难产、产程延长、头盆不称、既往剖宫产史等），建议行剖宫产术。尤其是合并较大肌瘤、子宫下段肌瘤或多发肌瘤时，为避免发生产后出血和梗阻性难产，应适当放宽剖宫产指征。

3.剖宫产＋子宫肌瘤剔除术的安全性影响：近年来，剖宫产＋子宫肌瘤剔除术的安全性是一个非常有争议的话题。出血和弥散性血管内凝血是术中、术后的两大并发症，导致手术时间延长和剖宫产失血量增加。为了避免严重产后出血、弥散性血管内凝血和子宫切除术等，大多数产科医生不主张在剖宫产时行子宫肌瘤剔除术。

对妊娠合并子宫肌瘤者，当充分考虑宫缩、肌瘤大小、数量以及肌瘤与大血管的位置关系后，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的，但妇产科医生并不能忽略剖宫产同时剔除较大子宫肌瘤时子宫收缩乏力性、顽固性出血的风险，所以手术需要经验丰富的妇产科医生来实施，且抢救措施应具备，但剖宫产＋子宫肌瘤剔除术后的再次妊娠结局尚不明确。

三、子宫肌瘤对新生儿的影响

1.早产：妊娠合并子宫肌瘤发生早产的风险是无肌瘤妊娠者的1.32倍。Stout等发现，与无肌瘤妊娠者相比，妊娠合并子宫肌瘤者＜37周早产（15.1%vs10.5%，P＜0.01）和＜34周早产（3.9%vs2.8，P＝0.04）的发生率明显增加。Lai等也认为，妊娠期间子宫肌瘤的存在会明显增加＜34周早产（AOR1.7，95%CI1.1～2.6）、＜32周早产（AOR1.9，95%CI1.2～3.2）和＜28周早产（AOR2.0，95%CI1.1～3.8）的风险。由于早产，新生儿重症监护（AOR4.44，95%CI1.19～16.60）的风险也明显增加。

肌壁间肌瘤、两种类型肌瘤和未确定类型肌瘤患者发生早产的ARR分别为1.31、1.26和1.32，而黏膜下和浆膜下肌瘤患者早产的风险无明显增加。多发肌瘤（≥2个）患者与单发肌瘤患者相比，更可能发生早产（18%vs6%，P＝0.05），但子宫肌瘤的位置、大小对早产率并无明显影响。而Shavell等认为，早产更易发生于较大肌瘤中，且与肌瘤直径＞5cm相关。

子宫肌瘤与早产的关联机制尚不十分清楚：子宫肌瘤可能会引起子宫腔局部结构异常与相应的局部效应；子宫肌瘤能够降低缩宫素酶活性，引起缩宫素水平升高，导致宫缩，进一步引起早产；肌瘤变性可能引起局部感染或慢性炎症，由此产生的细胞因子会增加早产的风险。

2.低出生体重：Lai等发现，肌瘤组发生低出生体重儿（出生体重＜g）的发生率较对照组明显增高（15.6%vs10.7%，P＝0.01），然而，在足月产新生儿中，两组并无统计学差异。因此，新生儿低出生体重可能与早产有直接关系。但是，子宫肌瘤的物理干扰可能降低子宫扩张，导致机械障碍，进而限制宫内空间，限制胎儿运动。另外，子宫肌瘤可能压迫局部血管，导致子宫胎盘循环减少、胎盘生长不足，从而引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿低出生体重。相比与无肌瘤妊娠者，妊娠合并子宫肌瘤者的新生儿平均出生体重分别为g和g（P＜0.）。调整各种混杂因素后，妊娠合并子宫肌瘤组的新生儿平均出生体重比无肌瘤妊娠组低14.7g（P=0.）。子宫肌瘤的类型、数量、位置、大小对新生儿出生体重并无显著影响。但该研究存在一些缺陷，如样本量小，有一部分研究对象因在别处分娩而失访，B超对子宫肌瘤的类型和位置的评估精度有限，不能排除其他潜在混杂因素的影响等。

子宫肌瘤对不良产科并发症的影响机制尚不明确。而且子宫肌瘤对不良产科并发症影响的研究往往存在一些缺陷，如样本量小、回顾性研究、不能控制混杂因素等，尚需大样本的随机、对照、前瞻性研究，且应根据肌瘤数目、大小、位置、类型细化分组，着重于不同特征的子宫肌瘤对不良产科并发症的影响。如此，才能对临床工作提供切实的指导意义。虽然大部分子宫肌瘤在妊娠期间是无症状的，但我们仍不能忽视其对不良产科并发症的潜在影响。对于妊娠合并子宫肌瘤患者，其在产前、产时和产后的管理需要经验丰富的医生根据具体情况仔细评估，从而使母、儿得到更合理、更安全的治疗。

下期内容来自吉林医学年1月第36卷第2期《助产士心理护理在促进自然分娩中的效果分析》内容摘要：目的：探讨助产士心理护理在促进自然分娩中的护理效果。方法：选择实施分娩的产妇，均为单胎头位妊娠，随机分为观察组与对照组。对照组产妇给予常规的分娩前护理干预，观察组产妇在助产士指导下实施心理护理干预。观察两组产妇选择的分娩方式情况，记录选择阴道分娩情况，记录自然分娩过程中第一产程时间，记录两组经阴道分娩后出血量。

敬请期待～

文献出处：

中国妇产科临床杂志年1月

编辑：周余梁勇陈鑫杨博

顾问：何巧刘为峰

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