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名医讲堂怀孕遇上子宫肌瘤,孩子是留还
3月27日，河南广播电视台健康大河南的“遇善恩孕期营养大讲堂”节目邀请我院妇产科主任杜近云医师，为大家讲解，当怀孕遇上子宫肌瘤，应该如何处理。
前言：
由于社会大环境的改变，现在女性生活压力不断加大，熬夜、饮食不规律等不良生活习惯也越来越多，医院接诊的子宫肌瘤患者数量也在不断增加。有些女性在怀孕以后检查出子宫肌瘤，心里就会很担心，甚至会考虑流产。
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杜主任，现在女性患子宫肌瘤的比例是相当高的，有一个数据，说现在25%的女性都有子宫肌瘤，为什么会有这么高的发生率？
子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，发病率高达25%，甚至更高，确切的发生原因还不完全清楚。子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前很少发生，绝经后肌瘤停止生长或者缩小，抗雌激素治疗有效，因此目前认为，高水平的雌激素持续刺激是发生子宫肌瘤的主要原因。随着社会的发展，饮食结构的改变，高脂肪、高胆固醇饮食的过多摄入，食品的雌激素污染、补品的食用，肥胖人群的增多，以及不良生活习惯导致的激素分泌紊乱，增加了肌瘤多生率，而现代女性对身体的重视程度在增高，定期的体检可以查出一部分没有症状的肌瘤，先进的医疗技术提高了肌瘤的诊断率，这也是子宫肌瘤发病率增高的原因。
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那如果患有子宫肌瘤，会不会影响怀孕呢？
因为肌瘤好发于育龄期女性，所以大家不免会有这种担心，这个问题要视具体情况而定。根据肌瘤的位置，子宫肌瘤分为：肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤；浆膜下肌瘤或是向子宫外生长，突向盆腔，对宫腔形态没有影响，小的肌壁间肌瘤，不造成宫腔形态的改变，所以对怀孕基本没有影响，不必担心，可以期待自然受孕，带瘤妊娠，孕期密切随访；如果是粘膜下子宫肌瘤，肌瘤是向宫腔内生长的，会导致宫腔变形、宫腔压力增加，影响受精卵的着床和生长发育，可能造成不孕，怀孕后也可能造成流产、早产、胎位异常、胎儿宫内发育迟缓等现象，较大的肌壁间肌瘤也可能引起宫腔形态改变、子宫内膜变薄，影响受孕。
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怀孕后一旦发现有子宫肌瘤，很多人免不了会心慌，那么妊娠期伴有子宫肌瘤，对孩子和孕妇有哪些影响，患有子宫肌瘤的孕妇需要注意哪些方面呢？
合并子宫肌瘤可能会对妊娠造成一定的影响，这主要取决于子宫肌瘤的位置、大小和数量。小的肌壁间肌瘤及浆膜下子宫肌瘤不影响宫腔的形态，肌瘤和胎儿可以和平共处，但要注意带蒂的浆膜下肌瘤可能会发生蒂扭转，或者因为血液循环不良发生肌瘤红色变性，出现剧烈腹痛、发热等症状；粘膜下肌瘤或较大的肌壁间肌瘤往往挤压宫腔导致宫腔变形，胎儿与肌瘤争夺生存空间，会出现一系列问题，容易造成早期流产、出血、早产、胎位不正，前置胎盘；肌瘤压迫使宫腔容积变小，胎儿可能会出现肢体变形、斜颈等问题；对于较大的肌瘤，尤其是胎盘附着在大肌瘤附近，会增加产后出血风险；而子宫下段肌瘤和宫颈部位的较大肌瘤，影响胎先露的衔接和入盆，从而增加难产风险，导致剖宫产率增加。因此孕期如若发现合并有子宫肌瘤，一定要做好自我监测，定期产检，了解胎儿发育情况的同时要观察子宫肌瘤的变化，注意有无腹痛、阴道流血等先兆流产的症状。如出现上述症状，应减少活动，注意休息，加强营养，必要时保胎治疗；当出现腹痛、发热等肌瘤变性症状时，应积极就诊，给予镇痛抗炎、抑制宫缩等保守治疗，多可获得缓解。如果流产不可避免或肌瘤明显增加妊娠并发症的几率时，可先终止妊娠。
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那既然有这些不好的影响，那能不能在妊娠期，将子宫肌瘤剔除掉呢，或者什么情况下要做，什么情况下不要做，有哪些风险？
妊娠期子宫肌瘤剔除手术不能改善预后，而手术可导致失血过多、流产、早产、孕晚期子宫切口破裂、感染等风险，故目前不主张在妊娠期间行手术治疗。但临床上应当严密观察，积极治疗并发症，出现以下情况应当考虑手术：1、浆膜下子宫肌瘤蒂扭转;2、肌瘤增长迅速或嵌顿于盆腔，影响继续妊娠;3、肌瘤压迫临近器官，出现严重不适症状;4、肌瘤红色变性、保守治疗无效。手术宜在24周前进行，术后给予宫缩抑制剂，加强胎儿监护。
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很多人还很担心生孩子的时候，会出现问题，患有子宫肌瘤的这部分孕妇，在分娩的时候，会有问题吗？
俗话说生孩子就像过鬼门关，正常孕妇分娩过程中都会出现很多并发症，患子宫肌瘤的女性出现并发症的几率会更高，可能会出现产程延长、胎儿宫内窘迫、难产、胎盘早剥、产后感染、产后出血等；随着肌瘤直径的增大，相应的出血量明显增多；有时候甚至发生产后顽固性或难治性大出血。产后可能发生子宫复旧不良，恶露淋漓不尽，肌瘤变性坏死、感染等，所以应当密切观察，及时处理。
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伴有子宫肌瘤的孕妇是选择顺产好还是选择剖宫产好呢？
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、数量、部位及母儿情况而定。一般情况下，妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的指征，千万不要为了切除肌瘤而去做剖宫产，如果子宫肌瘤小，不影响产程进展，完全可以阴道分娩；如果肌瘤较大，影响宫缩，或者肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降，最好择期行剖宫产术终止妊娠。不管采取哪一种分娩方式，都要做好充分的产前准备，备血、预防产后出血，医护人员准备充足，做好处理各种并发症的准备。
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哦，如果选择剖宫产，顺便把子宫肌瘤剔除，会不会增加出血或者感染的风险呢？会不会比正常剖宫产的孕妇，恢复时间更长呢？
关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除的问题，尚存争议。患者是肯定希望在剖宫产同时能行子宫肌瘤剔除术的，越来越多的专家也支持在剖宫产同时剔除肌瘤，但出血或者感染的风险肯定会增加的，因为剔除肌瘤会增加子宫上的切口，延长手术时间，但这些风险增加的程度和手术医生的临床经验有一定的关系。我觉得对于有经验的产科医生来说在剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，通常不会带来严重并发症。但对于直径8cm的肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宫下段及宫颈部肌瘤、黏膜下肌瘤)、及靠近子宫大血管、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管的破裂及输尿管、输卵管的损伤。对于年龄较大，无再生育要求、多发肌瘤、疑肌瘤恶变、胎盘植入肌瘤内者，可行子宫切除术。对妊娠合并心脏病、心力衰竭、子痫、弥漫性血管内凝血等危重孕妇，应尽量缩短手术时间，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除，以保证患者安全。合并子宫肌瘤的剖宫产患者，出血、感染等并发症发生率都会高于正常剖宫产，手术时间延长，所以术后产妇身体恢复时间会比较长。
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哦，子宫肌瘤对怀孕生孩子有一定的影响，那是不是我们应该去提醒一下备孕期的女性，先去做一个系统的检查再备孕呢？如果发现有子宫肌瘤，是不是应该先做手术再备孕呢？
超声检查简便易行，诊断子宫肌瘤准确性较高。因为子宫肌瘤发病率高，打算备孕的女性一定要进行常规的孕前超声检查。如果发现有子宫肌瘤，也不应盲目手术。应根据肌瘤的位置确定诊疗方案。
比如：对粘膜下肌瘤，一旦发现应尽快行宫腔镜手术，以免月经过多引起贫血，对于年轻、卵巢功能良好的女性，如果肌瘤处于肌壁间或浆膜下，直径5cm,或伴有月经过多，膀胱压迫等症状，可以在孕前切除肌瘤，术中尽量保护卵巢血供，减少对子宫的破坏，术后恢复1～2年后再备孕。
对于无症状的子宫肌瘤女性，如果肌瘤直径小于5cm，且肌瘤向子宫外生长没有影响宫腔内膜，可以每半年至一年复查一次，按计划备孕。
对卵巢功能减退伴有肌瘤的女性，要充分估计卵巢的储备功能和受孕的时机，权衡利弊，分析手术对卵巢血供和生育的破坏程度，必要时可以先取卵收集胚胎，再做肌瘤切除，等子宫完全愈合后做胚胎移植。
对于直径1~3cm多发的肌瘤，如果估计肌瘤剜除可能严重破坏子宫结构，经过和医生的充分讨论，多方权衡，可能只好立足于带瘤生育。
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有没有一种方法，不用手术也可以治疗子宫肌瘤的？
目前还没有一种能让子宫肌瘤消失又不带来任何副反应的保守治疗方法。
最常用的保守治疗方法：定期复查。
一般的子宫肌瘤，如果没有症状，月经正常，没有生育要求，没有恶性可能的提示，统统不用手术，定期复查。药物仅可以在用药期间控制肌瘤生长，而停药后肯定反弹，所以仅用于较大的肌瘤手术前缩小肌瘤或者减少肌瘤引起的出血。
近几年兴起的超声聚焦、射频消融、微波消融等技术，为子宫肌瘤的保守治疗带来新的希望。但也有些问题，因为准入标准不严格，医生水平参差不齐，损伤事件常有发生，而治疗不能彻底清除肌瘤，又无法取到病理，必然带来漏诊恶性肿瘤的风险，目前，医院还没有开展这些技术。
对于年龄较大的患者，还可以采用子宫动脉栓塞术，阻断肌瘤的血供，不让肌瘤生长。不过因为子宫存在很多侧枝血管，过一段时间新的血供会重新建立，肌瘤可能会继续生长，而且对于有生育计划的女性，不建议选择这种方法，以免对患者的子宫内膜和卵巢造成不可逆的损伤。
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子宫肌瘤剔除后，还会复发吗？日常生活中应该注意些什么呢？妊娠合并子宫肌瘤的患者饮食上又应该注意那些哪？
子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，往往具有复发性，只要不绝经就有复发的可能，对于子宫肌瘤剔除术后的患者，仍要警惕妊娠合并子宫肌瘤的可能性。因此术后应定期随访，多数肌瘤复发发生在术后2-4年，所以这一时间段的随诊更为必要。体重为可控的复发高位因素，肥胖女性肌瘤的发生率明显高于体重正常者，因此需注意控制体重，减少复发，饮食以高蛋白、高纤维素、低脂肪为原则，少吃油腻食物，远离高雌激素污染的食物及补品，适量摄入豆制品。尽量少食生冷、辛辣等食物，作息正常，不要日夜颠倒，因为日夜颠倒会影响激素分泌。这些生活习惯和饮食的管理，同样适合妊娠合并子宫肌瘤的患者。当然孕期更要注意膳食平衡，多吃高蛋白、高维生素、低脂、低糖的食物，适量补充微量元素，兼顾到胎儿的骨骼、肌肉、大脑的发育，像遇善恩亚麻酸微囊粉含有大量胎儿神经系统发育所需要的营养元素，不失为孕期营养佳品，同时孕妈妈们要保持心情愉快，适量运动，规范产检，生一个健康的宝宝，做一个快乐的妈妈。
杜近云
妇产科主任主任医师
年毕业于河南医科大学。现为商丘医学会妇产科专业委员会副主任委员、河南省妇幼保健协会女性盆底生殖整复专业委员会常务委员、河南省抗癌协会妇瘤专业委员会委员、河南省医师协会生殖医学分会委员、河南省康复医学会妇产康复分会委员等。曾在年被柘城县总工会授予柘城县五一劳动奖章、年荣获商丘市三八红旗手、年荣获商丘市巾帼建功标兵、年荣获商丘市五一劳动奖章、年被评为柘城县技术拔尖人才，年被商丘医专评为优秀教师，医院评为优秀科主任。从事妇产科临床工作30年，擅长不孕不育症、复发性流产、异常子宫出血、盆底功能障碍性疾病、女性生殖系统炎症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、妇科恶性肿瘤的治疗及高危妊娠的诊治。妇产科各种手术技术操作娴熟，包括腹腔镜下子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔淋巴结清扫术、宫腔镜下输卵管疏通术、宫腹腔镜联合手术、经阴道尿道中段悬吊术、阴式子宫切除术、会阴修复及女性私密整形术等。
联系方式：
刘协忠：衣装变了，本色更艳
汗水见证柘医人的付出，初心守牢退伍兵的本色。我院康复科医生刘协忠，自年脱下空军战士的戎装，医院保卫科的保安服，穿上干净整洁的白大褂，虽然衣装变了，但20年来他军人的本色不改，追梦中医康复事业的痴心不变，使自己成为了一名精通针灸理疗、正骨推拿中医康复技术的优秀医生，忠诚谱写了新时代退伍军人青春出彩的绚丽篇章。
刘协忠是柘城县皇集乡杨集刘庄村人，医院转业后，退役不退志，退伍不褪色，依然痴心追求他所痴爱的中医康复事业。医院保卫科工作两年多，他不气馁，苦钻研，坚持每天挤出时间学习，苦练针灸、艾灸技能，都是在自己身上练针刺，去找感觉、找针感、找手法部位的感觉，找手法的敏感度。
刘协忠光荣地成为了康复医学科专业医师。凭着一种吃苦耐劳、永不服输的军人作风和敢于探索、不懈追求的进取精神，刘协忠光荣取得了商丘医专中西医结合专业毕业证书，康复医疗师证书。
初心不改，自当永葆本色；治病救人，更需砥砺奋进。这位从军营里走出来的白衣天使，20年来依然弘扬着军人作风，在自己的工作岗位上，严格要求自己，勇攀科技高峰，刻苦钻研中医，忠诚谱写更加出彩的青春华章。
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