70年70位名医阳晓腹透和血透哪种更好老

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今年是新中国成立70周年，医院特别推出“70年?70位名医”大型系列健康科普，名医名家带头普及健康知识，提升全民健康素养，向新中国成立70周年献礼。今天推出第31期:《阳晓：腹透和血透哪种更好？老年尿毒症患者可否选择腹膜透析？》。

阳晓教授：腹膜透析

我国慢性肾脏病的患病率已经超过了10%，其中一小部分患者病情会进行性发展到终末期肾病，即尿毒症，需要肾脏替代治疗，这时医生会建议患者选择“透析”或“移植”。由于移植肾的来源有限，目前透析是大多数尿毒症患者采用的方法。透析有血液透析和腹膜透析两种方式。那么，什么是腹膜透析？腹膜透析相比于血液透析又有什么优势？医院肾内科阳晓教授为大家一一详解相关疑问。医学指导：中山一院肾内科阳晓教授什么是腹膜透析？？腹膜透析（简称腹透）是治疗终末期肾病（尿毒症）的主要肾脏替代疗法之一。腹透是利用腹膜半透膜特性，通过腹透导管将含葡萄糖的透析液灌入患者的腹腔，停留一段时间后，再把腹透液引出腹腔。在这一过程中，通过弥散、对流和超滤的原理，将身体内的毒素、代谢废物及多余的水分清除到体外。近40年来腹膜透析技术取得显著进步，腹透患者生存显著提高。目前国际上多个腹透中心包括中山一院腹透中心在内，患者5年生存率可达50%以上。目前全世界约有28万腹透病人。我国是一个人口大国，近年来，随着我国政府的重视、医保的覆盖面增加及腹透治疗水平的显着提高，腹透技术的应用和推广也得到了进一步的推动，截至年中国大陆腹透病人超过8.6万人，占到所有透析患者的20%左右。医院肾内科年在国内最早应用腹膜透析治疗尿毒症，目前是世界上规模最大的腹膜透析中心之一，腹透质量居国际领先水平。应用腹透技术治疗特殊人群如老年及糖尿病尿毒症患者也取得良好效果。腹透、血透究竟选哪种更好？目前有三种肾脏替代治疗的方式，腹膜透析、血液透析和肾移植，肾移植无疑是最佳的一种替代治疗方式，它可以替代肾脏基本上所有的功能。其中腹透和血透各有优势，相比于血透，腹透的优势主要体现在6个方面：第一：残肾功能下降速度缓慢，残肾对腹透患者的预后非常重要的，它能够排水，排毒，还能够实行内分泌功能，残肾功能直接影响患者生存及生存质量。因此即使透析也应重视保护残肾功能。第二：是居家透析治疗，具有更独立和自由的生活方式第三：腹透是持续透析的过程，对中分子物质的清除比较好。第四：血流动力学相对稳定，不会出现血压忽高忽低，不会发生透析后综合症第五：腹透占用医疗资源较少，包括人力、空间及医疗设备等，腹透费用相对便宜，在我国腹透的费用每年在9万左右，血透10万左右。此外，腹透患者肝炎病毒感染率较低，肾移植后移植肾功能恢复延迟发生率低。但是腹透也有它的不足之处：大家最担忧的是可能在腹透期间出现相关性腹膜炎，虽然我们发现在所有透析患者中腹膜炎的发生比例不超过1/3。其次是目前所使用的是含葡萄糖透析液，有高血糖、肥胖、高血脂的可能性。再次腹透要求的环境比较高，需要干净卫生、较大的空间。第四个是长期透析腹膜的转运功能会减退，出现透析不充分的现象。腹透的过程中，该如何预防腹膜炎的发生？随着腹透技术的改进，腹透相关性腹膜炎发生率明显降低，但仍然是腹透最常见的并发症之一，它可导致尿毒症患者最终退出腹透治疗；严重的腹膜炎增加腹透患者的住院率甚至会导致死亡。腹透相关性腹膜炎的常见临床表现为腹透液浑浊，腹痛、腹部压痛和反跳痛，伴或不伴发热。有效的预防措施可大大降低腹膜炎的发生率。1、针对外源性感染途径（通过导管或隧道）预防策略：腹膜炎的发生往往是病原微生物的入侵，因此首先要按照医护人员培训要求，在换液过程中严格执行无菌换液技术，保持交换环境干净，避免污染。在腹透过程中注意隧道外口和导管护理，保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处，用生理盐水和碘伏进行伤口护理。当出现因不慎操作污染导管连接口、废液袋液体回流，或外接导管不慎脱落时，应及时停止换液操作，立即就近到腹透中心进行紧急处理。2、针对内源性途径（通过肠道或血源性）预防策略：便秘、腹泻与腹膜炎发生之间有密切关系。不洁饮食常导致急性肠炎，后继发腹膜炎，因此需禁止不洁饮食。如发生急性腹泻时，医院处理。此外也要预防便秘发生；进行拔牙或者肠镜检查，要进行预防性使用抗生素。此外，腹膜炎有些易感因素，比如营养不良、低钾血症、老年人操作不精细、反复水肿和长期使用糖皮质激素等都可能增加腹膜炎的发生几率，需要注意对这些相关危险因素进行监测和及时处理。通过医护与病人的共同努力，可以最大程度地降低腹膜炎的发生率及腹膜炎对患者的危害。腹膜透析最终还是得走向肾移植？随着腹膜透析技术的改进，腹透患者生存时间显著延长，仅以中山一院为例，最长腹透患者的透析龄将近20年，腹透中心5年以上腹透患者将近人。但需要强调的是，在肾脏替代治疗过程中应该强调慢性肾脏病一体化治疗的原则，如果病人在腹透的过程中出现相关的并发症，需转血透或者是有机会做肾移植的话，应该建议病人及时采取相应治疗方式。同样的情况病人血透后出现相关并发症不适合继续血透的情况下，也可以转腹透治疗；肾移植后可能出现治疗失败，可改为腹透治疗或血透治疗。慢性肾脏病一体化治疗的最终目的是为了尿毒症患者获得长期最佳生存。腹膜透析患者日常生活中，有哪些注意事项？患者一旦选择腹透，意味着将会是一个长期的治疗过程，而且是居家治疗。所以在日常生活中要注意的问题比较多，首先要预防腹膜炎的发生，一旦出现腹膜炎症状，应第一时间向主管医师或护士反馈，得到及时有效治疗。第二要注意水盐控制的问题。因为在腹透的过程中，有些患者可能出现水肿，即液体的超负荷，继而带来高血压、心衰甚至死亡的风险，而且水过多也是腹透患者腹膜炎的高发因素。因此需适当限制水盐摄入，每天食盐摄入应低于6克；液体摄入量出为入。一般腹透患者一天的尿量加上出超量大于ml，即能够维持基本的液体平衡。第三则是营养不良的问题以及高磷问题，这两者其实存在一定矛盾。营养不良容易出现低蛋白血症、容易感染，所以我们鼓励患者吃优质蛋白饮食，比如尽量吃白肉少吃红肉。但在补充蛋白质的过程中，又可能带来磷的升高，甚至尿酸也增高。那怎么做到既补充蛋白，又降低磷的摄入？我们应选择磷含量较低的蛋白食物，比如你要吃鸡蛋的话尽量只吃蛋白，不吃蛋黄。还有就是尽量少吃快餐，因为快餐含磷特别高，含钠盐也特别高，所以你吃太多快餐的话，可能会导致高磷血症，而且水肿、血压更加严重。第四是作为病人自己要学会严格管理，每天记录自己的血压、尿量、出超量、体重、以及服用药物，因为你在下一次看医生的时候，医生会根据你的情况进行分析，针对问题进行药物以及透析处方的调整。第五是鼓励患者回归社会，像一个正常人一样生活，获得一个很好的生活质量。因此除了按照医生和护士建议服药透析外，还要进行适当的锻炼，通过太极拳、散步、跳广场舞，来增强体力。最后要强调的是，一定要定期随访，所谓的定医院看医生或护士。腹透虽然是居家治疗，但不意味着病人在家进行长期的自我管理。这个期间其实会碰到很多医疗问题。因此建医院与医生或护士进行交流，做相应的检查和处方调整。我们的观察显示腹透病人能保证至少2医院进行1次常规就诊和检查，他（她）们的生存期和生活质量明显优于不常规随访的病人。老年尿毒症患者是否适合腹膜透析？随着人口老龄化和生活方式的改变，需透析的老年尿毒症患者人数亦迅速增加。老年患者通常伴有较多的合并症，如心脑血管疾病；同时也有年龄特异性的问题，如合并症多、行动不便、认知功能障碍、视力降低和虚弱等。老年尿毒症患者可以选择血液透析，也可以选择腹膜透析，还可以选择肾移植，这三种替代方法都是目前治疗包括老年人在内的尿毒症肾脏替代治疗手段。相对于血液透析，腹透有很多独特优点：1、腹透作为一种相对缓慢的持续性的透析方式，残余肾功能下降速度较慢，而残肾功能直接影响患者生存及生存质量。2、对血液动力学影响较小，避免液体容量和电解质的波动，较好地维持心血管稳定性。而在血液透析过程中容易发生低血压、高血压、心律失常、心绞痛和血容量的变化，这些都可导致患者临床情况的显著恶化，尤其是老年患者。3、作为居家治疗方式，腹透患者具有更独立和自由的生活方式，“没有比家更舒适的地方让患者进行透析治疗。”特别是对于居住地远离透析中心及行动不便的老年患者，避免每周2-3次去透析中心治疗及照顾者的陪伴，减少患者及其家庭的不便和负担。4、腹透避免建立血管通路。老年患者大多合并糖尿病等其他疾病，血管条件差。腹透尤其适用于不能适应血液透析的老年尿毒症患者。5、腹透不需要反复的血管穿刺，让病人恐惧的心理减少，自我感觉良好，与疾病及透析有关的压力较低，较少发生情绪紊乱。6、腹透所占用的医疗资源较少，治疗费用也显著低于血透。对于经济来源不足的老年人，可相应减轻经济负担。7、目前生活质量高低是临床预后一个很重要的评估和指标，有研究显示，老年人接受腹透治疗的满意度比较高，且生活质量较好。腹透在治疗的有效性、患者的耐受性及独立性等具有独特优势，可用于老年尿毒症患者，在老年尿毒症的治疗中占重要地位。特别是对于血透耐受性较差、有较严重的心血管疾病的老年ESRD患者，选择腹膜透析治疗相对安全。我们回顾性分析年1月1日至年12月31日在医院腹透中心行腹透治疗老年患者临床结局，结果显示65岁以上老年腹透患者技术生存率与年轻CAPD患者无显著差异。老年CAPD患者1、3、5年生存率分别为79%、56%和30%。但即便如此，应注意腹透在老年患者应用中的特殊性。老年ESRD人群往往有更多的合并症，操作上也更加依赖于旁人。年龄特异性问题包括听力和视力下降甚至丧失、认知功能降低、行动不便等，可影响老年患者的独立操作导致腹膜炎的高发生率甚至技术失败。针对老龄人设定适合的腹透培训程序及培训教材，同时培训患者家属或照顾者。这些措施均有助于老年尿毒症患者及其照顾者有效掌握腹透操作和管理技能，成功进行腹透。研究显示轻度认知功能受损、视力下降或手灵巧度降低并不妨碍腹透技术的应用，但对于合并痴呆、精神疾病、失明、偏瘫和其他身体残疾而不能进行独立透析操作的老年人，需家庭或社会支持，进行辅助腹膜透析。自动腹透机（APD）的应用有助于减轻患者及照顾者的腹透负担。多个研究结果显示有合适的家庭和社会支持，老年尿毒症患者可成功地进行腹膜透析治疗。----------总统筹：彭福祥、林芳宇统筹：谢凤兰、梁嘉韵摄影：刘星亮、蔡新洁摄像剪辑：周俊乐、叶小宝文字整理：王慧明点击阅读原文，查看往期《70年70位名医》科普文章预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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