尿毒症患者透析频率

好多新进入透析的患者关心的一个问题是：大夫，我多长时间透一次析？一个月几次？当听到每周至少3次，每次4个小时的答案时，大多数对此不太了解的患者的第一反应就是：我去，未免透的太勤了吧！而与之相反，很多透析室的“老油条”们，则把这个问题看得不那么重要，今天家里来qie（三声）了，明天得参加婚礼......总以各种理由或者缩短时间或者干脆不来了。不禁要问，到底是谁规定的，尿毒症患者得一周透三次，一次透四个小时呢？这个透析频次是放之四海而皆准的吗？是不是还有别的什么透析频次安排呢？要回答这个问题，就得把时间往前推n多年，看看这个透析频次和时间的问题经历了哪些变迁。话说，上个世纪60年代，真正现代意义上的血液透析刚刚开始起步的时候，标准的透析时间是每次6-7个小时，每周3-4次。那个时候，很多透析相关的问题还没有得到很好地解决。咱们现在司空见惯的中空纤维透析器，在那个年代还是个新鲜玩意，更多的是所谓的平板透析器神马的。抗凝剂的问题也没有很好的方案，肝素还是个非常昂贵的药物。所以，那个年代，进入终末期肾病的患者基本上没有透很长时间的。但这个年代既然是起步年代，就少不了各种发明创造。年，一个叫Brescia的哥们首创了手术做动静脉内瘘，解决了血液通路的问题；年，Lipps发明了中空纤维透析器......这些咱们现在看似平常的不能再平常的东西在当时可是具有革命性的、划时代意义的。进入70年代，透析时间缩短到了4-5个小时/次，3次/周。制定这一透析模式的理论依据是通过大量的计算测定患者的Kt/v值来确定的。这个年代末期，也就是文革结束之后，咱们国家正儿八经意义上的血液透析事业才刚刚起步，比国外大概晚了20年左右。听我们科的老前辈们讲，最初的时候使用的还是平板型透析器呢，据说现在仓库里还有，现在早就成老古董了。80年代，在咱们大洋彼岸的米国，也出现了类似于咱们现在这种透析患者井喷式增多的现象，各家透析中心都出现了人满为患、排不过班来的现象。于是乎，部分的出于经济学考虑，米国专家们开始琢磨短时透析。将每次透析时间缩短到2-3个小时，但同时，提高透析液流量和血流量，甚至为了多脱水，采取了高钠透析的方式，钠离子浓度甚至提高到mmol/L。这样一来，每天透析排班可以多排上几班，而且，从短时间看起来，透析患者似乎并没有太多不适，死亡率神马的也没有明显增多的趋势......呵呵，发明短时透析的专家们不禁为自己的聪明才智感到分外得意：既能保证患者的生命安全，又最大限度地提高了透析室的工作量和收入！多爽的一件事！但是且慢！年，一项关于透析患者长时间生存率的调查显示，米国的透析患者长期生存率明显低于采用标准透析时间的日本和欧洲。这一结果无疑给了短时透析当头一棒。现在看来，虽然短时透析对患者水和小分子溶质的清除似乎与标准透析模式无太大差异，但由于过快速度的脱水，患者心血管功能往往会承受更大的压力，而心血管意外是维持性透析患者死亡的首要原因。再加上，短时透析对患者磷酸盐的清除明显不够，由此导致的钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进问题都会明显影响患者的预后。当然，前面说的各种模式背后，都有着非常深的理论基础，绝非一拍脑袋就出来的。感兴趣的童鞋们可以翻翻书自己看看。做为科普性质的本文，就不做过多阐释了。所以，之后的发展过程中，逐步地确立了4小时/次，3次/周的透析频次了。因为这一模式基本上能够同时满足绝大多数患者透析充分性和保证透析室正常运转的“双赢”要求。完了？没完呢！进入90年代，尤其是二十一世纪之后，透析患者生存时间明显延长，靠透析存活十年二十年的跟玩似的，透三十年的也大有人在，世界纪录貌似是一个日本老太太，都透了四十多年了，还挺好的。所谓“饱暖思淫欲”......呃......有点比喻不当哈，反正就那意思吧，最初的透析仅仅相当于解决了温饱问题，这个时候，患者的要求就更高了，我不光要活着，还要活得更好，活得有质量，我要工作，我要结婚，我要生孩子，我要过跟健康人基本上没有差异的生活！！！来自患者的要求必然是我们要努力的方向。但，拦在这个问题前面的拦路虎是啥？水、溶质清除、贫血、高血压......这些问题我们现在都基本上能够很好的解决了，唯一通过标准透析不能解决的是什么问题呢？对了，钙磷代谢紊乱。有研究显示，标准透析患者高磷血症发生率非常之高。其他地方不清楚，在我们血透中心，几乎80%以上的患者都有高磷血症。而我们知道，目前临床上控制高磷的方法无非是口服磷结合剂。原来用的含铝的磷结合剂，因为铝中毒的原因早就不是常规使用的了；钙剂，如醋酸钙、碳酸钙，现在是最主要的磷结合剂，可对于很多同时高磷高钙的患者来说，用钙剂反而会加重血管钙化的进程，也限制了其应用；镧制剂、司维拉母，这些药物在国内还没有（费森尤斯卡比好像有碳酸镧了？）；号称能够替代甲状旁腺切除术的钙敏感受体模拟剂“西那卡塞”咱也没有，还齁贵！这可咋整？法国的一个透析中心为解决这个问题提供了另一个思路。这个中心就是大名鼎鼎的Tassin中心。这个中心采取的透析模式是所谓的“夜间长时透析”，即每晚透7-8个小时，每周3次。在这种模式下，磷的清除的问题得到了很好的解决，他们的病人对饮食没有任何限制，即使这样，高磷血症发生率还是非常低。同时，在这种模式下，患者血压、贫血等问题也解决的非常完美，高血压药物服用率几乎为0，促红素的使用量也降低到最低限度。为啥延长透析时间之后，各种我们认为很难解决的问题都得到了解决呢？不用那些高深的理论思考也能想明白。咱们的透析不就是替代患者肾脏的功能么？但与自身肾脏24小时为您打工不同，咱们的透析是“钟点工”，每周定期打扫几次卫生而已。那么，延长这个“钟点工”的工作时间，肯定是有很大的好处呀。从理论上讲，如果能够做到24小时×7天的透析治疗，是最大程度上模拟肾脏功能的，但这肯定不现实。国内已经有很多家单位也在开展这种新的透析模式了，据笔者了解，上海医院医院在这方面已经走在了全国的前列。相关文章已经发表了一些，大家可以找一找。但是，开展这项工作的阻力也是显而易见的。医保政策是否支持、血透室工作人员的排班、透析过程中治疗剂量什么的，都是很大的问题。一个偶然的机会，我从医院实行的这种透析模式有了大概了解。医保问题：所有采取夜间透析的患者都是自费，规避了该问题，而且收费不菲哦！元/次。普通家庭肯定承受不起，至于大老板么，小意思，洒洒水了！医护人员排班问题：单独排一班，相当于开出租车的夜班司机，加班费元/晚，下班拿现金......好有诱惑力哦！透析参数设定问题：透析液流量ml/min，血流量-ml/min，心血管影响更小，透析更为平稳。抗凝剂使用问题：适当减量，低分子也追加剂量。呃……问题还真不少，至少在我们透析中心，想开展这项业务还有待时日……能先把每周3次，每次4个小时的工作做好就不错了。毕竟还有不少患者每周只能透2次，甚至更少呢……

转自：齐卡医生

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