儿童高热持续不退,你应该怎么办

HAOYISHENG导语

发热是儿科最常见的门/急诊就诊原因。小儿发热不退，不仅家长焦虑，儿科医师也会感到焦虑。特别是目前的医疗环境，家长们的「发热恐怖症」给儿科医师们造成了极大的困惑：

话题讨论：如何应对发热恐怖症？

早在20世纪80年代，SCHMITT将家长对儿童发热过度焦虑甚至恐惧定义为发热恐怖症（fvrphobia），并提出以下9条标准：

恐惧发热导致脑损伤或死亡；体温＜38℃用退热药；体温＜39℃予以擦浴；未测量体温给予退热药；给退热药剂量过大；给退热药间隔过短；唤醒熟睡的孩子喂退热药；除了发热外没有其他任何疾病表现时24h内反复咨询医生；反复测量体温。

面对家长的「发热恐怖症」，儿科专家

王建忠用4个字总结了应对小儿发热的处理方法，可供借鉴：

笔者认为，要达到这个水准，需要具备丰富的临床经验和沟通能力，否则，对于有「发热恐惧症」的患儿家长也只有任其反复就医了。

作为医务人员，除了需要提升自身的诊疗水平，还要多向患儿家长普及正确对待发热的科普知识，教会家长及时识别患儿病情严重程度，这样才能得到患儿家长的信任和配合。

发热诊断：需要完善哪些辅助检查？

遇到发热的患儿，比起单纯控制体温，临床医师更重要的是明确发热的病因，做好必要的检验和检查。

第一种：＜3个月内患儿，以下项目是必查的

1.观察和记录体温、心率和呼吸频率；

2.进行血常规、血培养和CRP（C反应蛋白）检查；

3.对于有呼吸道症状和体征者需要行X线胸片检查；

4.尿常规用于排除泌尿系感染；

5.腹泻行大便常规及培养；

6.如果新生儿或患儿一般情况不佳，白细胞＜5×10*9/L或＞15×10*9/L时，应在使用抗菌药物之前先进行腰穿检查；

7.新生儿或早产儿可进行PCT降钙素原检查确定是否感染。

第二种：＞3个月的患儿，推荐按照以下流程进行检查

1.发热风险分级为绿色时（参考下表1）：进行尿常规，临床体征检查及系统评估；

2.发热风险分级为黄色时：进行尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养），1岁以下患儿进行腰椎穿刺和X线胸片（体温高于≥39.0℃，白细胞＞20×10*9/L）；

3.发热风险为红色时：需要进行全血检查、CRP、血培养及尿液检查，同时可考虑行腰穿、X线胸片、血电解质检查和血气分析。

附表1NICE交通灯系统

备注：由NICE发布的交通灯系统用于评估发热患儿是否具有严重疾病的风险因素。其中「红色」症状提示患儿存在高危风险。医务人员可根据交通灯系统的临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性，并做好相应的处理。CRT指毛细血管再充盈时间。

患儿评估：家长如何配合？

下面几个发热知识点，可帮助家长了解发热相关知识，在一定程度上可减少发热患儿反复就医的次数：

1.发热是机体对抗病原体的一种方式，对疾病恢复有帮助；

2.退热是改善患儿舒适度而非治疗疾病；

3.感染性发热一般不会超过42℃；

4.没有证据证明40～42℃的体温会对机体组织产生明显伤害；

5.没有充分证据证明提早退热可预防热性惊厥；

6.由于高热会增加患儿脱水及不适的机会，应适当使用退热药改善患儿舒适度，也可减轻家长恐惧心理，当体温＞38.5℃可使用退热药；

7.发热在38.5～39.0℃时，如患儿四肢冰凉说明体表毛细血管收缩，体温处在上升阶段，患儿常有畏寒不适甚至寒颤，使用退热药可改善舒适度；如四肢温暖则说明已达体温调定点，体温再上升幅度较小，如未达39℃，可不用退热药；

8.根据热退时儿童嬉戏状况和婴儿自主微笑，可作为判断儿童精神状况良好的指标。

以下情况需要家长积医院就诊：

1.当＜3个月的婴儿体温≥38℃时，有可能预示着严重疾病；

2.体温超过39℃，经对乙酰氨基酚或布洛芬治疗2个小时后仍不退热；

3.随着发热天数的增加，可能会并发细菌感染，当发热＞3天时应及时就诊；

4.如果每日使用退热药≥4次，提示热降完全依靠退热药，可能是严重疾病的信号；

5.出现脱水症状，如换尿不湿的次数减少或者小便次数减少；

6.行为发生改变，如不爱玩耍，很少说话，没有食欲，对周围事物漠不关心等；

7.患儿出现抽搐；

8.注射疫苗后体温＞39℃，发热时间＞24小时，需要判断是否因疫苗反应引起的。

提醒：一旦出现家长自己判断不了的情况或者家长认为是异样的情况，请及时就医以减少遗漏严重疾病。

下面的儿童发热家长评价表（表2），有助于家长对3个月～5岁的儿童急性发热进行评估，减少不必要的就诊。符合以下A--E中的5个条件之一时即请就诊。

表2儿童发热家长评价表

服用退热药后1小时，体温≥39.0℃

热退后儿童生活状况与平时不一样（包括易激惹、嗜睡、无力、呼吸增快或减慢、面色苍白或青紫、对父母及外界反应等）

体温≥39.0℃，24h内≥4次

72h后体温仍≥39.0℃

家长认为出现需要就诊的事件

备注

其中生活状况是指饮食、生活规律情况，较大儿童玩耍嬉戏情况、婴儿自主微笑情况。

五问五答：小儿发热怎么办？

1.测体温选择那一种体温计？

推荐新生儿采用腋下电子体温计测体温；1个月至5岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线耳温仪测温。

提醒：0～5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。医院就诊时，建议随身携带体温计，既方便测量，又减少交叉感染的机会。

2.如何选择退烧药？

常用的退烧药有两类：对乙酰氨基酚和布洛芬。

3个月以上的患儿：可以用对乙酰氨基酚；

6个月以上的患儿：可以用布洛芬，也可以用对乙酰氨基酚；

3个月以下的患儿：需要及时就医，并在医生指导下用药。

提醒：相对于布洛芬而言，对乙酰氨基酚的安全性更高一些。布洛芬退烧作用比较强，退热同时可能会导致大量出汗，不适用于有脱水症状的患儿；布洛芬可能会诱发哮喘，有哮喘史的患儿应慎用；布洛芬通过肾脏排泄，肾功能不好的患儿也要慎用。

3.可以交替应用退烧药吗？

建议病程中只用一种退烧药，不推荐联合用药或交替用药。

除非在使用某一种退烧药无效时，才考虑换用另一种退烧药，或考虑两药交替使用。

提醒：如果非要两药交替使用时，务必告知家长做好用药记录，避免用药错误。

4.能否应用物理降温？

患儿高热时建议先服退烧药，如果患儿对退烧药过敏，或者不能耐受，可以优先选用温水擦浴。如果发热让患儿极度不适，或者出现呕吐，可以配合使用温水擦浴。

提醒：酒精可能引起宝宝皮肤过敏，也有可能经皮肤或呼吸道吸收而造成中毒，应禁止酒精擦浴。

5.应用时退烧药时还要注意什么？

§使用退烧药之前需仔细阅读药品说明书，并遵医嘱执行；

§选择退烧药类型时根据宝宝的月龄；

§应用退烧药剂量时，按宝宝的体重计算，而不是按宝宝的年龄；

§口服退热药一般可4～6小时/次，对乙酰氨基酚最多5次/日，布洛芬最多4次/日；

§尽量饭后服用，不宜空腹给药，以避免药物对胃肠道造成刺激引起恶心、呕吐；

§服用时应多饮水，及时补充电解质（可用口服补液盐）。

参考文献

1.朱怿东，周剑峰，等.儿童发热家长评价表临床应用研究.中国全科医学，,19（33）.

2.张亚停.宝宝发烧怎么办？医院儿科.

3.胡菲，顾莺，等.发热管理在儿科急诊中的最佳证据应用.护士进修杂志，,32（12）.

4.smilliy.遇到发热患儿就诊，处理要点有哪些？儿科时间，-10-27

5.冀连梅.安全经典的儿童退烧药推荐.冀连梅药师，-01-11

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小儿高热惊厥的急救与护理

高热惊厥又称“热性惊厥”，俗称“抽风”,是小儿常见中枢神经系统器质性或功能性异常的危急症状之一，尤以婴幼儿(6个月-3岁）多见，男孩多于女孩。

凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38.5℃以上的发热时出现中枢兴奋性增高、神经功能紊乱而致的惊厥称为小儿高热惊厥。属儿科常见急症，发病率为3%～5%，复发率为30%～40%。

原因

由于小儿的神经系统发育尚未成熟，脑神经细胞分化不全，抑制能力差，以至弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥，发病原因除年龄因素外，还有遗传因素，患儿近亲中约40～58%有高热惊厥或癫痫史。

感染性疾病引起

（热性惊厥-FbrilSizur）颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等

颅外感染

各种感染如上呼吸道感染（占60%）引起的高热惊厥、中毒性脑病等

非感染性疾病引起

（无热惊厥）颅内疾病：原发性癫痫、占位性病变、颅脑损伤畸形、新生儿窒息、颅内出血、脑发育异常等；

颅外疾病

中毒、水电解质紊乱、低血糖、阿-斯综合症及脑梗赛、高血压脑病、尿毒症等。

临床表现

是先有发热，随后发生惊厥，惊厥出现的时间多在发热开始后12h内，在体温骤升之时（38.5℃以上），突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识障碍，抽搐的程度并不与体温成正比。

发作时，眼球固定、上翻、斜视，头向后仰，牙关紧闭，全身性或局限性肌群强制性和阵挛性抽搐，意识丧失，严重者颈项强直，角弓反张，面色紫绀，惊厥发作可由数秒钟至10多分钟或更长，可自行停止，反复发作可至脑损伤，进而导致智力低下，个别患儿可发展为癫痫。

高热惊厥的分类及基本临床特征

单纯性高热惊厥

复杂性高热惊厥

发病率

热性惊厥中占80%

热性惊厥中占20%

首发年龄

大多在6月～3岁，6岁后罕见

任何年龄，可6月，或6岁

发作时间、体温

大多于病初体温骤升时（＞39oC)

可为低热（38oC）或无热

发作形式

全身性发作

局限性或不对称性发作

发作次数

在一次热程中仅有一次惊厥发作（2/3），少数2次（1/4-1/3）；

反复多次（丛集式发作：24小时内反复发作≥2次）

持续时间

发作时间短暂，多数5～10分钟内。醒后不留任何异常神经征。

发作时间长（15分钟，尤其30分钟）。留异常神经征。

脑电图

热退1~2周后正常

热退1~2周后仍异常

预后

好。继发癫痫少

继发癫痫发生率高

急救措施—止惊

高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。

首选安定：开通静脉通道后立即静注地洒泮0.1~0.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度1~2mg/分钟，大多1~2分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率。

苯巴比妥钠，每次8~10mg/kg，肌肉注射或静脉缓注。

10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠，其止惊作用快而且操作简便，必要时30分钟重复使用一次

针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。

急救措施—保持呼吸道通畅

及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。

在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。

吸氧4~6L/min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为1~2L/min.

急救措施—降温治疗

物理降温

脱去患儿外衣外裤，让患儿的头背部睡在4~8℃的水枕上，四肢用热水袋保暖，避免寒战，体温降至38℃以下撤去水枕。可用30~50%酒精擦洗颈部两侧、腋窝、股动脉、腘窝处，擦浴时注意观察患儿的生命体征，天冷时注意保暖，降温后30分钟测量体温。

药物降温

安乃近或复方氨基比林肌肉注射，持续高热可给予地塞米松，必要时给予人工冬眠疗法。

多喝水

嘱患儿多饮水。防止出汗过多引起虚脱，要及时更换湿的衣裤。

有呕吐或进食困难的患儿可适当增加静脉补液。

其他治疗

疑有脑水肿时按医嘱应用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg，或甘露醇2.5～5ml/kg，静脉快速滴注或推注

惊厥持续时间长，伴有代谢性酸中毒者，适量给予碱性液。

积极寻找病因，进行针对性处理。

辅助检查

查血、尿常规或测定血生化：血糖、血钙、血钠、血尿等、鉴别是否为代谢因素致病。

脑脊液，鉴别有无颅内感染

眼底检查，有无颅内出血、颅内高压等。

必要时科做脑电图、颅脑CT、磁共振等检查。

病情观察及护理

密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。注意安全和减少对患儿的刺激。

防止窒息

①发作时就地抢救，不要搬动，立即松解患儿衣领，去枕平卧位，头偏向一侧，以防影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。

②将舍轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。

③按医嘱使用止惊药，观察用药后的反应并记录。

防止受伤

防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。

预防脑水肿

保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。

大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给。

健康教育

小儿发生高热惊厥时，家长要要镇定，保持安静，禁止给孩子一切不必要的刺激。

保持呼吸道通畅。将孩子放平，头偏向一侧，及时清理口腔内的分泌物、呕吐物，以免吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎。

尽量避免发热因素，防止感冒。

注意合理的饮食配置，增强孩子身体素质。

家里备体温计及小儿退烧药，一旦发热可应用退热药并多喂水，医院就诊。

实例

患儿，男，4岁，因发热(T39.7℃)半天，于10月5日15:40来诊，在就诊过程中突然出现四肢抽搐、两眼凝视，流涎、口唇紫绀，立即置抢救室抢救。患儿既往有高热惊厥病史。入抢救室时处于抽搐状态，T39.5℃，HR次/分，呼吸30次/分，咽部充血明显，肠鸣音亢进，腹软，颈软，心肺无异常，脑膜刺激征及病理征阴性。医生拟“高热惊厥，上呼吸道感染”医嘱给予输氧、输液抗炎、静注安定6mg,肌注安乃近0.6ml等处理。于16：30体温38.2℃,经输液观察等治疗后19：30输液完毕，体温37.2℃，给予出院宣教指导后由家属抱离院。

患儿，男，15个月，因发热后出现抽搐1次于10月19日7：00送来急诊。查体温39.2℃，脉搏次/分，呼吸35次/分，神志不清、两眼上翻、四肢抽搐、口辰肢端紫绀。入院后即予平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,吸氧、开通静脉通道，按医嘱应用镇静药，降温药及抗炎对症等治疗，并严密观察病情的变化。经处理后抽搐停止、9：30体温37.5℃,病情稳定后转留观室继续治疗和观察。

患儿，男，1岁，因突发意识障碍1次伴发绀，持续1~2分钟于11月16日10:35来诊，来院时精神差，表情淡漠，出汗多，无抽搐呕吐，查T38.5℃，P次/分，R29次/分，置抢救室按医嘱予输液，输氧,抗炎，支持对症急查血常规、生化、支原体等处理，至12：45输液完毕，测T37.7℃，给予拔针，于13:15患儿突然出现四肢抽搐，神志不清，口吐白沫，持续约1~2分钟后自行停止，神志转清醒，即护送入儿内科住院。

患者，男，14岁，因双眼上翻，流口水，出汗，胸闷，言语不清半天来诊，在大厅输液过程中再次出现上述症状，持续约1分钟，测T37℃，P81次/分，R21次/分。BP/62mmHg，精神差，嗜睡状态，即置抢救室输氧、监护等处理，急查血常规结果示白细胞15.3x/L,中性88.7%。遵医嘱给予甘露醇、脑蛋白、左氧氟沙星等药物治疗。

针对患儿病情，我们护士要做好那些急救措施、观察哪些内容？怎样做好患儿及家属的心理护理及宣教工作？

小儿高热惊厥是急诊科常见急症之一，发热小孩随时都有可能发生：在玩啥、就诊或交费、取药过程中等都会出现抽搐。不完全统计，我们急诊科每月收治高热惊厥的患儿约有5-7例，占儿科抢救人数约30%~45%。因此，指导家长掌握预防惊厥的措施，告诉家长及时控制体温是预防惊厥的关键；指导其在患儿发热时进行医院就诊。并给予患儿和家长相应的健康教育和心理支持。

儿童高热持续不退,你应该怎么办

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