碘造影剂引起急性变态反应性脑病1例

女,54岁；因间歇性头痛6年入院。既往头颅MRI示：右侧海绵状血管瘤伴少量出血。有顽固性高血压病史。

入院查体：神清,对答切题,智力粗测正常,无明确神经系统阳性体征。

入院DSA结果显示：动、静脉及实质期,两侧颈内动脉均未见明显动脉瘤及血管畸形。

行左侧颈内动脉造影时,病人出现一过性右上肢抽搐,烦躁不安,伴血压居高不下,有意识反应改变,立即行C臂的旋转采集技术CT成像(DynaCT)未见新鲜出血,给予甘露醇脱水及泼尼松静脉推注后,症状未有明显缓解。

术后2h头颅CT示：蛛网膜下腔造影剂滞留,左侧脑组织稍饱满,未见明显出血及低密度影。

癫痫发作后2h再次行左侧颈内动脉造影,未见栓塞及血管痉挛。造影术后第1天,病人意识障碍加重,小便失禁,伴四肢抽搐,呼之不应,考虑癫痫大发作持续状态,给予苯妥英钠及丙戊酸钠胃管注入。病人抽搐停止,但意识未完全转清。

查体：双侧瞳孔等大等圆,四肢腱反射减弱,疼痛刺激可见左侧肢体屈曲,双侧巴宾斯基征阳性。

造影术后第2天,头颅CT示：左侧侧脑室受压变窄,脑沟、脑回水肿增大,中线向右移位。

结合病史及头颅CT考虑造影剂引起变态反应性脑病,诱发癫痫大发作持续状态。给予甲泼尼龙抗变态反应,甘露醇及白蛋白、呋塞米交替脱水,注射用七叶皂甙钠抗炎性反应,纠正电解质紊乱,加强营养及支持治疗,病人意识逐渐转清,生命体征平稳。

术后头颅MRI示：右颞叶可见T1WI高信号,T2WI等高信号结节影,周围可见T2WI低信号带；

DWI示两侧基底核区及半卵圆中心多发高信号影,脑室结构正常,中线居中。继续给予营养神经及止癫痫、改善脑细胞代谢等对症、支持治疗,病人生命体征逐渐平稳,癫痫症状未再发作。

查体：神清,智力粗测中度受限,经皮质混合性失语,右侧肢体肌力2级,右侧腱反射减低,右侧病理征阳性。

图1：碘造影剂引起急性变态反应性脑病影像学变化

1A造影术后2h头颅CT；1B造影术后第2天头颅CT；1C首次DSA；1D癫痫发作后2hDSA；1E造影后MRIT2WI；1F造影后MRIDWI

文献报道：0.3%~0.5%脑血管造影病人会发生持续的神经功能缺损症状。

Sawaya等及Frontera等报道：病人在行碘海醇造影后出现急性脑病,伴有强直性肌阵挛,脑电图显示弥漫性棘波和慢波,MRI显示造影剂扩复,提示造影剂的神经毒性与选择性皮质损伤有关。

本例病人在造影术后突发癫痫大发作,复查造影,未见血管痉挛、血管炎等继发性损伤及并发症。CT及MRI均显示双侧基底核区及大脑皮质多发、新鲜低密度影及梗死灶,提示迟发性神经功能损害。

作者考虑造影剂具有神经毒性,可透过血-脑屏障,直接进入大脑皮质,引起皮质广泛损伤及癫痫样放电表现。因此,通过MRI排除新发的梗死极为重要,如果没有发现脑梗死表现而病人出现迟发性神经功能缺损症状时,应考虑造影剂副作用的可能性。

本例病人右侧颞叶海绵状血管瘤在癫痫的发作中可能起一定的作用,但考虑到病人造影术中、术后表现及头颅CT、MRI影像学改变,更倾向于造影剂渗透性损伤血-脑屏障,滞留于颅内,从而诱发变态反性脑病。

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