何时开始透析治疗
慢性肾功能不全患者的数量快速增长，当发展至严重阶段时，需要进行肾脏替代治疗。年美国新增需要肾脏替代治疗的患者2万人，而至年每年新增患者均维持于11万余人。我国疾病情况更为严峻。年王海燕教授开展“中国慢性肾脏病流行病学调查研究”，该研究对全国5万名18岁以上成年居民慢性肾脏病（CKD）患者进行调查分析，结果显示我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，估计我国现有成年CKD患者高达1.2亿，中期CKD（3期）患者有万人，已发展至需要替代治疗的患者有万。肾脏替代治疗方式目前有肾移植和透析治疗，由于肾移植所需的肾源非常稀缺，所以我国以透析为主，透析治疗又可以分为血液透析和腹膜透析两种方式，我国最常采用的是血液透析。透析治疗对于患者及其家庭影响重大。因此如何把握开始透析治疗的时机非常重要。
理论上，开始透析治疗的最佳时机为：在某个临界点之前，透析不能为患者带来任何受益，而超过这个临界点患者可能要承受某些风险。那么这个临界点就是最佳透析时机。可实际上，确定这个最佳时机并非易事，需要临床医师根据患者疾病情况进行综合判断。
1.临床表现
临床表现包括患者的症状及体征，是相对主观的指标。随着肾脏功能下降，患者可能出现尿毒症相关的临床表现。在疾病的早期、中期，指导患者改善生活方式、给予恰当的药物干预可以纠正或缓解患者的症状。随着肾功能下降，非透析治疗的综合措施越来越不能维持内环境稳定。当肾小球滤过率10ml/min/1.73m2部分患者的临床情况很难靠非透析治疗来维持，越来越需要透析替代治疗。
1）患者出现药物治疗无效的严重并发症。尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病、严重的代谢性酸中毒、严重的高钾血症以及难治性的容量负荷过重等可危及患者生命，是慢性肾功能不全患者开始透析治疗的绝对指征，甚至需要紧急透析。
2）营养状况恶化。患者最早出现的尿毒症症状通常是厌食及消瘦。饮食中能量和蛋白质摄入下降，是患者发生营养不良的重要原因。
3）难治性代谢性酸中毒及高钾血症。正常情况下肺肾共同作用维持体内酸碱平衡。肾功能下降时碳酸氢根丢失增加或者泌氢泌铵减少就会出现酸中毒。酸中毒时肌肉蛋白分解代谢增加；白蛋白合成减少；加重继发性甲状旁腺功能亢进症，骨重吸收增加，骨含量减少；使心肌收缩力受损，导致低血压和乏力，同时还能加速CKD进展。大多数观察性研究发现酸中毒与死亡风险增加相关。
高钾血症可以导致患者出现很多临床症状，但是比较严重的表现是肌无力、肌麻痹、心脏传导异常及心律失常，在慢性高钾血症患者中血钾≥7.0mmol/L时可出现上述严重症状，如果急性高钾，患者还会更早出现症状。因此，药物保守治疗无效的高钾血症也是透析指征之一。
2.参考患者的肾小球滤过率。美国的肾脏病基金会年发布的指南推荐当估计肾小球滤过率约为10.5ml/min/1.73m2开始透析治疗。实际上，部分患者当肾小球滤过率小于10.5ml/min/1.73m2时，能够维持尿量正常，没有严重水负荷过重，没有尿毒症症状、体征，没有营养不良，部分患者能够安全地推迟开始血液透析治疗的时间。
我国幅员辽阔，目前开始肾脏替代治疗时机的总体情况并不清楚。正是由于目前的研究无法给出确切的结论，医院肾内科牵头全国16医院肾内科承担了国家卫生和计划生育委员会的一项公益行业基金，在保障患者生活质量、长期预后的情况下探讨肾脏替代治疗的最佳时机。如果您或您身边有人慢性肾功能不全，可与我们联系，我们会尽最大努力为您或您身边的人进行诊治，并尽量安全地推迟开始透析的时间。
总之，科学地选择透析时机非常重要，需要临床医师根据患者疾病情况进行综合判断。慢性肾功能不全患者出现尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病和难治性的容量负荷过重，是开始透析治疗的绝对指征。目前没有证据支持患者何时开始肾脏替代治疗可以改善预后，因此不单独依靠基于肌酐的估计肾小球滤过率来指导开始透析的时机，必须结合患者的临床表现。
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