防治实践惠水县高血压分级诊疗培训规

年9月22日,首都医科医院高血压科创建者、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，迎着朝露随医院，参加惠水县高血压诊疗培训——既惠水县高血压诊疗中心授牌。开班医院副院长田儒进主持。余振球教授，惠水县卫健局金梅局长、胡鹏飞副局长，惠水县院长卢玉龙出席了开班仪式和授牌仪式。医院、各乡镇卫生院医务工作人员余人参加了培训。

卢玉龙院长致词

卢玉龙院长代表医院全体医务人员向余振球教授及专家的到来表示热烈的欢迎和诚挚的问候。为推进高血压诊疗工作，提升惠水县基层医疗机构高血压诊疗水平和慢性病管理的要求，有幸请余振球教授莅临我院指导高血压诊疗中心建设，我们在倍感荣幸的同时，也认识到责任重大。医院，将不忘初心，牢记人民嘱托，承担惠水县高血压建设工作，积极加快人员培训和设备投入力度。并借此次培训契机，提升医疗技术水平，担起惠水县高血压诊疗中心的工作与责任。为惠水县医疗事业的发展贡献一份力量。

金梅局长讲话

随着生活习惯的改变和工作压力的增大，心血管疾病发病率和死亡率在我县逐年增高，而且高血压是重要的诱发因素，因此有效预防高血压成为我们医务人员的政治使命。我县的学员抓住机会认真学习高血压诊疗知识。余教授指导高血压诊疗中心的建设，为有效预防和治疗高血压奠定了坚强的后盾。因此我们要抓住此次机会，充分发挥我们敬佑生命的表率作用，努力提升专业水平，通过打造高血压诊疗中心建设，全力提升惠水预防和治疗高血压水平，完善高血压诊疗规范，真正做一名护佑生命健康的卫士。

余振球教授讲话

余教授强调高血压是心血管病的危险因素，显然有效控制高血压即能显效减低心血管病的发病率、致残率、致死率。随后进行了惠水县高血压诊疗中心的授牌仪式。

授牌仪式结束后，高血压分级诊疗培训正式开始。这次的理论授课中，余教授让心内科副主任和新入职的学员一起配合其讲课。

余教授提问肾小球入球小动脉球旁细胞分泌什么？

科副主任回答“肾上腺素”，而年轻学员回答为“肾素”，主任回答错误。

因此余教授提出请科副主任参加主任培训班。主任的认识能力的提升，带动的力量不言而喻。主任不懂，下属先知，压力可想而知。

在多位学员的配合下，余教授顺利的完成了高压的定义、高血压的病史采集、高血压危险因素分层、高血压的鉴别、高血压的用药，以及靶器官评估等理论知识的讲授。

余教授现场示教并请学员互动

为了让更多的人学习高血压规范化诊疗，又一次安排了现场诊疗病人。向大家示范高血压的规范诊疗。

由管床医生汇报病历，这是一名48岁男性患者，主因“血压升高6年，头晕3天”入院，5年前脑干出血病史。服药不规律。可能因为紧张，病历汇报没有时间层次，患者既往血压情况、用药情况不明。

余教授转向罗学丹医生，是否看过此病例。罗医生回答看过，说基本是按高血压的的规范写的。余教授当场指出高血压的病史不明，没有按初中、高中、大学等时间节点询问病史。指出医生也没有进行早期的鉴别。心、脑、肾的症状鉴别也没有问。余教授转向患者向大家示范高血压的问诊。

问患者上学的时候测血压没？

患者回答没有。

当兵体检时测血压没有？

患者回答+/90mmHg。

这时余教授问所有人，血压正常吗？这个血压一下子把患者的血压升高提前到30年前。那么鉴别也应该以这个时间节点展开。余教授问患者有无抽烟、口味轻重、有感冒、头痛、头晕等症状。

问患者20年前测过血压没有？

患者没有测过血压。

再问患者35岁到40岁测过血压没有？

患者诉偶尔测血压/90+mmHg。

再次追问患者具体年龄。

患者诉40岁。

即便按40岁算，患者血压升高也有8年，而非病历中的6年。未口服降血压药，5年前开始服用降血压药物。

并问患者因为什么发现脑干出血？

患者诉肢体麻木。

余教授再次询问患者服药前后的血压，患者确实也无法说清，与病史汇报相一致，说明在后期的询问上，还是比较用心。这时余教授提醒大家，这种情况要进行健康教育，让患者注重血压测量，记录用药前后血压。

服用药物前后血压情况有鉴别意义。比如使用ACEI后血压下降很明显，要考虑肾动脉狭窄。如果使用α受体阻滞剂，血压下降很明显，要考虑嗜铬细胞瘤。患者用药前/mmHg，仅口服苯磺酸氨氯地平片，余教授指出，如果按降压药物10的法则，患者得两种或三种降压药物才可以降下来。

余教授再次示范患者心、肾的鉴别，问患者是否有胸闷、气短、活动耐量下降等情况。问患者的夜尿情况为2次，白昼尿4-5次，夜尿有增多。当得知患者有泌尿系结石合并有肾积水时，建议患者完善检查，如果梗阻压迫肾脏，也会导致肾功能不断减弱，影响患者生活质量。

余教授总结到：人是一个整体，各系统联系密切，相互影响，疾病发生不单是某一器官发生病理改变，而是一系列病理生理改变，首先以某一器官突出表现出症状。嘱咐大家，看高血压的时候一定要认认真真的看。

罗学丹医生授课

医院罗学丹医生讲授《高血压急诊诊断与处理》。余教授没有急于病房查房，全程听完了罗学丹医生的授课。这是余教授对省高血压诊疗中心培训成效的一次评估，培训的学员是否有能力规范诊疗高血压患者？是否有能力担负起培养基层人员规范诊疗的重任？

三个月的培训，既要让学员掌握高血压的规范诊疗，又要有能力能影响其他医生和广大患者。余教授强压之下，让学员规范写病历、针对典型病历总结并写诊疗思路，其心志又有多少人能懂？

罗学丹医生不负众望，非常有条理的讲解了急诊常见高血压的急症病人识别、降压方案的选择、以及降压药物的注意事项。余教授很高兴，只有理论知识扎实，才可能规范治疗高血压，才可以指导他人规范诊疗。

穷追不舍，辨明病因理论授课结束后，余教授到病房查看病房的病人。这是一名44岁男性患者，因“胸闷、气促4+年，再发加重3天”入院。门诊考虑“扩张性心肌病，心功能III级”。近4年患者活动耐量逐渐下降，在活动后，上呼吸道感染后加重。近3天患者出现夜间阵发性呼吸困难。患者入院后按照扩张性心肌病治疗，给予美托洛尔片、地高辛片、卡托普利、螺内脂片治疗。

辅助检查NT-ProBNPng/mlNT-ProBNPng/ml心脏彩超：心脏扩大，二尖瓣重度反流腹部彩超:淤血肝。

听完汇报后，余教授反复询问患者4年前病情如何，有无高血压病史，管床医生表示未收集到相关病史。但是余教授发现患者二尖瓣重度反流，心脏扩大。冰冻三尺，非一日之寒，二尖瓣一下子发展到重度反流还值得深究。既然余教授没有从医生得到更多信息，余教授把大家带到病房，亲自询问病史，从高血压、症状、诱因、到活动耐量。

余教授床旁示教

问诊后得到患者从4年前每次都因为上呼吸道感染后加重住院，都是在本院住院，4年之前血压仍无法得知高低。余教授这时说到这下好了，既然数次都是在本院住院，请罗学丹医生把患者心脏彩超结果整理出来，对比一下。并向大家讲：如果瓣膜反流在前，心脏扩大在后，那么要考虑风湿性等瓣膜病。如果心脏扩大在前，瓣膜返流在后，那么瓣膜性心脏病就可以排除。

得知患者症状减轻。让管床医生用同一听诊器再次听诊杂音，并问有什么变化。管床医生说无明显变化。提问：心功能改善后瓣膜杂音变化提示什么病？因没有人回答，余教授自答：扩张性心肌病，心功能改善后，瓣膜杂音变弱。如果是瓣膜病，心功能改善，瓣膜杂音变强。

这时患者提到12年前得过一次心脏方面的疾病。但是不知道什么病，说家人知道。余教授赶紧让患者夫人请过来。一问患者家属才知患者12年前曾经在本院考虑过心肌炎。至此，经过医生、患者、患者家属才把患者病史询问清楚。结合患者每次因上呼吸道感染加重，考虑患者心肌炎。更改了患者诊断。

问诊、查体、辅助检查汇总，只有这样，穷追不舍才能把病看好。最后余教授进一步指导医生调整用药，使用药物的在本例中的注意事项。

钟婧捷医生授课

传授知识，不折不扣钟婧捷医生给从事心血管专业医生分享了《抗高血压药物的应用》和《脑血管病》。钟医生从降压药物的药理作用、代谢途径、与其它药物的相互作用、药物半衰期等基础知识讲起，从而推出降压药物的基本原则：起使剂量大小、优先选择长效降压药、联合用药、个体化给药，同时也要考虑患者的经济负担。接着结合患有不同心血管病的患者，进一步优化方案。

高血压诊疗团队的每位都非常努力，毫无私心，想把更多的知识传授给每一位学员。借此次机会，钟婧捷医生把自己刚刚进修学到的头痛相关知识，做出一个课件，取精华给再场的学员头痛的成因、头痛分类、头痛药物梯度用药等知识传授给大家，使大家拓展了头痛的思维。

门诊诊疗，也要规范

年9月23日上午，钟婧捷医生在医院进行高血压门诊教学过程中，发现该院就诊的高血压病人很多，当天坐诊的罗医生已经完成了省高血压诊疗中心进修学习，对高血压规范诊疗已很熟悉。

但是，在对门诊高血压患者问诊过程中，钟婧捷医生发现罗医生的问诊还是有不到位的地方。比如：一位69岁男性，确诊糖尿病10年，诉“血压高1+年、头痛头昏1周”来诊。就诊时查右上肢血压/mmHg，左上肢血压/90mmHg。

罗医生问患者：血压高多少年了？

患者答：1+年。

罗医生再问：发现血糖高之前测过血压吗？10年前发现糖尿病时血压高吗？

患者答：血糖前没测过血压，后来测了不怎么高，近1年才高的。

钟婧捷医生补充问：血糖高初期测血压具体值是多少？

患者答：不太高，左右。

钟婧捷医生又问：血糖高初期最高的血压值是多少？

患者答：“偶尔有高压-mmHg，高压多数在左右，近1年血压高的时候多”。

所以，纠正该患者高血压病史至少10年。罗医生解释到，该科门诊一天最多时有上百个患者就诊，门诊问诊往往确实不够细致。钟医生指出，高血压患者的问诊一定要细致，这对于高血压与糖尿病的病程长短和相互关系的确定非常重要。对患者表达的血压“正常、不高”一定要刨根问底，确定具体血压测量值，以确定患者在高血压的真正病程。

该患者自述之前血压不高，表达的是与近1年相比血压没有这么高。而糖尿病与高血压的发现顺序，可能提示不同的高血压诊断思路。两者同时发现，可能是并列关系，这种患者应重点筛查代谢综合征、其他内分泌性高血压。若糖尿病在前，高血压在后，则要重点考虑糖尿病导致肾损害引起继发性高血压。

针对患者头痛头昏1周，罗医生问到：头痛是否伴乏力、夜尿多？是否伴心悸、大汗、面色苍白等？

患者答：头痛时头昏，无其他不适，现在主要是头昏胀、昏痛。

罗医生再问到：头痛是否有时间规律？早上6-8点，下午6-8点头痛吗？

患者答：头痛无上述规律，头昏晨起时明显，持续2-3小时稍缓解。

罗医生问到了继发性高血压的头痛鉴别症状，这点很重要，但是仍有不足。钟婧捷医生补充问到：头昏时是否测血压？头痛时有无喷射性呕吐，有无卧位头痛加重？

患者答：未测血压，与体位无关，不呕吐。

钟婧捷医生再问到：最近血糖控制如何？

患者答：未测血糖。

钟婧捷医生解释：与血压高在时间上有明显关联，要考虑高血压本身引起的头昏头痛，若血压高达3级以上或出现卧位头痛头昏明显、喷射性呕吐，要警惕高血压脑病、颅压增高。患者高血压病史长且血压控制差，应重点考虑长期血压高导致脑血管疾病继发头昏或头痛。

另外，合并糖尿病的老年人也需小心血糖太高有可能出现头昏，糖尿病周围神经病引起的头面神经痛。所以，高血压患者的门诊问诊需要有条理且深入细致，这样才能更好的进行鉴别诊断。

规范化的诊疗，需要在实践中不断强化，坚持自己规范化诊疗习惯，再让习惯形成自然。余教授最担心的是知识学到了，在工作中因为繁琐的工作，简化流程，把学到的东西慢慢淡忘。除了没有指导了他人，自已又被同化回来。

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