一文了解肝硬化引起的肝性脑病HE

肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流(以下简称门-体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。依据基础肝病的类型,HE分为A、B、C三型。A型HE发生在急性肝衰竭基础上,进展较为迅速,其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。B型HE是门体分流所致,无明显肝功能障碍,肝活检提示肝组织学结构正常。C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE。本文主要针对由肝硬化引起的HE即C型HE。包括发病机制、诱发因素、临床血液检查、神经心理学和生理学测试、诊断、治疗和预防等内容。

发病机制与病理生理学

肝硬化门静脉高压时,肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低,同时门-体循环分流(即门静脉与腔静脉间侧支循环形成),使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉,绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织,这是肝硬化HE的主要病理生理特点。

诱发因素

HE最常见的诱发因素是感染(包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染,尤以腹腔感染最为重要)。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘,以及使用苯二氮蕈卓类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加,TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。质子泵抑制剂(PPI)可能导致小肠细菌过度生长,从而增加肝硬化患者发生HE的风险,且风险随用药量和疗程增加而增加。在肝硬化患者存在高血氨的状态下,如果出现以上诱因,可进一步加重脑水肿和氧化应激,导致认知功能的快速恶化。

临床血液检查生化学指标：检测患者的肝生化学指标,如胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST),白蛋白、凝血酶原活动度等是否有明显异常。肾功能和血常规,在疑诊HE时均作为常规检查。血氨：血氨升高对HE的诊断有较高的价值。多个研究表明,HE特别是门-体分流性HE患者血氨多数增高,但血氨的升高水平与病情的严重程度不完全一致。血氨正常的患者亦不能排除HE。

其他

血清壳多糖酶3样蛋白1(CHI3L1)是肝脏分泌到胞外基质的蛋白,在肝硬化、肝纤维化时表达明显增高，CHI3L1表达水平反映了肝硬化、肝纤维化的程度。高尔基体蛋白73(GP73)在各种原因引起的进展期肝病中，GP73在肝细胞中的表达水平升高。最近研究发现,肝细胞癌(HCC)患者中GP73水平升高主要与肝硬化有关,而与HCC本身无关。神经心理学和生理学测试

神经心理学测试是临床筛查及早期诊断MHE及1级HE最简便的方法,神经心理学测试方法被多国HE指南推荐作为MHE的筛查或早期诊断的重要方法,每个试验均需结合其他检查(表)。

表临床常用的神经心理/生理学测试方法注解

注:HE为肝性脑病;MHE为轻微肝性脑病;ISHEN为国际肝性脑病和氮代谢学会

诊断OHE

依据临床表现和体征,按照WestHaven分级标准,OHE(显性HE，2~4级)诊断并不困难,一般不需要做神经心理学、神经生理学及影像学等检查。诊断要点:(1)有引起HE的基础疾病,严重肝病和/或广泛门体侧支循环分流;(2)有临床可识别的神经精神症状及体征;(3)排除其他导致神经精神异常的疾病,如代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病(如颅内出血、颅内感染及颅内占位)、精神疾病等情况;(4)特别注意寻找引起HE(C型、B型)的诱因,如感染、上消化道出血、大量放腹水等;(5)血氨升高。

MHE(轻微HE)

MHE(轻微HE)由于患者无明显的认知功能异常表现,常常需要借助特殊检查才能明确诊断,是临床







































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