防治实践再到毕医院高

年12月27日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀出席毕节市七星关区乡镇（社区）高血压防治中心集体授牌仪式暨高血压相关知识培训班。医院在教学查房中发现因高血压治疗不规范，患者出现严重靶器官损害的问题。

一、靶器官保护剂量要足

（一）病历资料

患者男性40岁,因“发现血压升高1年,双下肢水肿1天,”入院。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：患者于1年前体检时发现血压升高，测血压为/mg，无头昏、头痛、站立不稳、恶心、胸闷、胸痛等特殊不适，夜尿0-1次，白天4-6次。自服“非洛地平缓释片5mg，每日1次联合盐酸特拉唑嗪胶囊2mg，每日1次”降压治疗，未监测血压。1天前无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性水肿，无头痛、昏送、恶心、呕吐等特殊不适,院外未治疗。今为求进一步诊治就诊我院，门诊以“高血压3级很高危组”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，小使如上所述，大便无明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：既往体健，有吸烟史20年，1包/天，无高血压家族史。

2、入院查体

体温:36.6℃脉率:73次/分呼吸:20次/分血压:/9mmHg。双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无降起,心尖搏动未见异常,心界正常,心率73次/分,律齐,心音(S1,S2)低钝,各瓣膜区未闻及杂音,周围血管无异常血管征。生理反射存在,病理反射阴性。

3、辅助检查

血常规：WBC9.19×10~9/L，HGBg/L。

尿常规示：尿蛋白3+，尿隐血（—）。

血生化：K4.31mmol/L，ALT23U/L，AST21U/L,Crumol/L，eGFR63.2ml/min。TG1.93mmol/L，TC7.93mmol/L，LDL5.24mmol/L，HDL1.13mmol/L。空腹血葡萄糖5.68mmol/L。BNP.2pg/ml。心肌酶未见异常。

心电图示：窦性心律，心率68次/分，未见明显异常。

双下肢动脉彩超示：双下肢大动脉、深静脉及大、小隐静脉未见明显异常。

四肢多普勒：右上臂血压/mmHg，左上臂血压/mmHg，右脚踝血压/mmHg，左脚踝血压/mmHg，右侧baPWV，左侧baPWV。

4、初步诊断1）高血压3级很高危组2）双下肢水肿原因肾功能异常?特发性水肿心衰肾病综合征5、治疗

特拉唑嗪

非洛地平缓释片

阿利沙坦脂

（二）教授查房

余振球听完病例汇报后指出病历不足之处：

1）在病史中主诉有症状者应首写症状为主诉，无症状者再以“发现血压升高XX年”为主诉。故此患者的主诉应为：反复头晕1年4个月，双下肢水肿1天。

2）患者既往未测血压，故要在既往史中写明“既往未测血压”。

余振球带领学员一步步核实病史，整理病历如下：

患者1年4个月前活动时出现眩晕，之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、气促、四肢颤抖等特殊不适，夜尿0-1次，昼尿4-6次。就诊本院测血压/？mmHg，口服“非洛地平缓释片5mg每天一次，特拉唑嗪片2mg每天一次”后未测血压，未服药时间大于服药时间，未监测血压，期间头晕常反复。

1天前无明显诱因下出现双下肢凹陷性水肿，伴头晕，无视物旋转、胸闷、胸痛、夜间睡眠憋醒等特殊不适。病程中爬3楼无胸闷、胸痛、气喘等特殊不适。口服阿利沙坦脂片后水肿消退。夜尿3-4次，昼尿4-6次。

既往小学、初中至1年前均未测血压。吸烟史20年，平均20支/日，平素口味重，无高血压家族史。

患者人生第一次测血压就很高，且伴有头晕症状，所以患者高血压至少是1年4月以上，故其高血压病程不能确定。

患者1年4月前夜尿0-1次，昼尿4-6次，寻找既往本院就诊资料提示肌酐umol/L，按体重估算eGFR93.79ml/min。目前夜尿3-4次，昼尿4-6次，肌酐umol/L，eGFR63.2ml/min。由此可见其肾脏损害是一个渐进的过程，故其为原发性高血压引起之肾损害外，还要考虑肾脏疾病。

肾脏病患者尿蛋白与尿隐血的关系：尿常规中尿蛋白＞尿隐血，提示原发性高血压引起之肾损害。尿隐血＞尿蛋白，提示原发性肾脏病引起之高血压。

结合本患者尿常规中尿蛋白3+，尿隐血—，故其符合原发性高血压引起之肾损害。余振球强调高血压患者必须完善高血压13项检查，即血常规、尿常规、血生化（肝功、肾功、电解质、空腹）、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、超声心动图、颈部血管超声、腹部彩超、肾脏及肾血管超声、24小时动态血压、四肢血压。

针对患者血压波动大，肾损害发展较快，建议明确肾脏疾病，除外肾性高血压可能。并建议加大ARB剂量，降压同时更好的保护肾功能。使用ARB后注意监测血钾、肌酐情况，当血肌酐升高＞30%时，提示肾脏损害加重，须停药。

二、血透前须先查明病因

余振球教授医院肾内科看了一位23岁透析患者，该患者还是一名本院的男护士。

（一）病历资料

患者,男性，23岁，因“发现血压升高7月”入院。首诊医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：7月前因“咳嗽、呼吸困难4天，发现肌酐升高1+天”医院确诊为：1.慢性肾衰竭（尿毒症期），2.慢性肾脏病5期，3.肾性贫血，4.肾性高血压，5.肾性骨病，6.高钾血症，7.腹膜透析，8.高尿酸血症，9.社区获得性肺炎。目前情况一般，无发热，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无腹痛、腹泻、腹胀等不适。

2、查体

贫血貌，全身皮肤稍苍白，未见黄染，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜稍苍白，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝牌助下未扪及，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。

3、辅查

血常规(-05-05)：WBC13.56G/L，HGB88g/L。

尿常规示:尿蛋白2+，尿隐血1+，24小时尿微量总蛋白mg/24h。

血生化：K5.mmol/L，ALT10U/L，AST12U/L,空腹血葡萄糖4.55mmol/L。Crumol/L，eGFR7.58ml/min。肌钙蛋白0.ng/ml，肌红蛋白ng/ml，BNP＞ng/ml。心肌损伤三项、D二聚体未见明显异常。

静态心电图示:窦性心律HR99bpm，IPFⅥI≥0.04m·s(左房符合过重表现)，心电轴左偏(-57°)完全性左束支阻滞。

心脏超声提示:静息状态下左室壁收缩活动减低。左心增大。二尖、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流。心包腔少量积液。左室收缩功能中度降低。

双肾彩超示：双肾体积偏小并实质回声改变。

胸部CT示：双肺感染，右肺下叶为著，双侧少量胸腔积液，纵膈内淋巴结肿大，心包少量积液。

肾动态显像：双肾功能严重受损，以右肾明显，肾小球滤过率左肾15.6ml/min，右肾5.8ml/min。

单侧髂动脉彩超、单侧髂静脉彩超、腹部彩超等均未见明显异常。

4、目前治疗

1）规律行腹膜透析治疗

2）百令胶囊，海昆肾喜胶，肾哀宁胶囊

3）苯磺酸左旋氨氯地平片降压

4）醋酸钙胶囊补充钙离子

（二）教授查房

余振球通过问诊得知患者在血压升高前有感冒发烧史，持续时间两周左右，故其病因考虑为炎症引起之肾脏炎症性疾病，原发性肾脏病所致高血压。

医院在患者已出现肾功能损害，但未进行肾穿刺查明病因前，即进行血液透析治疗后。余振球忧心忡忡的强调：肾脏病患者在进行血液透析之前，要进行肾穿刺活检查明病因，符合要求者方可进行血透治疗，切不可盲目的进行，要给予人民一份专业的、高水平、高质量的治疗，才能保障人民的健康。

从以上两份病例可看出，目前我国高血压患者越来越年轻化，比例越来越重，必须引起重视。

贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班

学员

广西医院脑病科医生

关志才

毕节市七星关区高血压诊疗中心到毕节市七星关区市西街道卫生院：医生必须加强学习，医生必须开展宣教毕节市县级高血压诊疗中心全覆盖毕节市七星关区乡镇（社区）高血压防治中心全覆盖预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.eovkt.com/wazz/266061.html