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2015妊娠期高血压的降压医治及相干药物
2015妊娠期高血压的降压医治及相干药物
（1）降压医治
降压医治的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg的高血压孕妇应进行降压医治；收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可运用降压药。
目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在～mmHg为好，舒张压应控制在80～mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在～mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压进程力求血压下落安稳，不可波动过大，且血压不可低于/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或产生器官伤害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为好，24～48h到达稳定。
经常使用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。经常使用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，经常使用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝偏向[9]（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期制止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。
（2）平静药物的运用
运用平静药物的目的是减缓孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改良睡眠、预防并控制子痫（Ⅲ-B）。
1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（2min）。
2.苯巴比妥：平静时口服剂量为30mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。
3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（mg）和异丙嗪（50mg）3种药物组成，通常以1/3～1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下落，致使肾及胎盘血流量下降，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定伤害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。
（3）利尿剂的运用
子痫前期孕妇不主张常规运用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有伤害的孕妇。
附：HELLP综合征的诊断和医治
HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以产生在无血压升高或血压升高不明显、或没有蛋白尿的情况下，可以产生在子痫前期临床症状出现之前。多数产生在产前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。确诊主要依托实验室检查（Ⅲ-A）。
1、诊断标准
1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下落；LDH水平升高。
2.肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。
3.血小板计数减少：血小板计数×/L。
2、诊断注意要点
1.血小板计数×/L是目前较普遍采取的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下落趋势，对存在血小板计数下落趋势且×/L的孕妇应进行周密清查。
年Martin提出的分类中，主要是根据血小板下落程度分为3类状态。
HELLP综合征时，血小板≤50×/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率
40%～60%；50×/L～×/L为中度血小板减少，严重并发症发生率达20%～40%；×/L～×/L为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约20%。这样强调将HELLP综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的产生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。因此，对重度子痫前期和部份性的HELLP综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。
H升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白下降前出现。
3.在斟酌做出HELLP综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性
血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合
征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意HELLP综合征伴随抗磷脂综合征时，易发
展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝医治。当针对HELLP
综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述
可能情况。
LLP综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有堆叠，包括：心肺并发症，如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症，如DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病综合征（PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过1.2mg/dl时，伴随急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。在诊断HELLP综合征的同时注意评估有没有严重并发症的产生。
3、医治
HELLP综合征必须住院治疗（Ⅲ-A）。在依照重度子痫前期对重要器官监测和保护及医治的基础上（Ⅲ-A），其他医治措施包括：
1.有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素。血小板计数：
（1）50×/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输
注血小板或剖宫产术前输注血小板（Ⅱ-2D）；
（2）50×/L可斟酌肾上腺皮质激素医治（Ⅲ-I）；
（3）50×/L且血小板计数迅速下落或存在凝血功能障碍时应斟酌备血，包括血小板（Ⅲ-I）；
（4）20×/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板（Ⅲ-B），剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）。
2.孕妇状态整体评估，适时终止妊娠：
（1）时机：绝大多数HELLP综合征孕妇应在积极医治后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗机构进行期待医治（Ⅱ-2C）。
（2）分娩方式：HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征（Ⅲ-B）。
（3）麻醉：血小板计数75×/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计
数下落，可选区域麻醉（Ⅲ-B）。
3.其他医治：
在HELLP综合征医治中必要时需进行血浆置换或血液透析，关键是注意全面的母体状态整体评估和病因鉴别，给予公道的对症医治和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理。
本文：医院麻醉科
整理自《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》
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